Historia clínica. Preguntas frecuentes.

¿Qué es una Historia Clínica?

La historia clínica (HC) es el “conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial” (Artículo 3 Ley 41/2002*)

Tendremos, pues, una HC en cada centro sanitario al que hayamos acudido en alguna ocasión. Del mismo modo, cada una de esas historias recogerá toda la información sobre los procesos asistenciales proporcionados en cada centro.

¿De quién es la propiedad de la HC?

La ley no especifica cuál es el titular de la HC, pero sí recoge la obligatoriedad de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso.

El Art. 18 Ley 41/2002 dice: “El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella”.

El apartado 3 señala como límite al acceso a la información las “anotaciones subjetivas” de los profesionales intervinientes. La Agencia Española de Protección de Datos entiende por tales “las valoraciones personales sobre el paciente, su entorno, actitud, comportamiento, reacciones… no sustentadas objetivamente en datos clínicos”.

En ocasiones, los hospitales nos niegan la HC alegando que son anotaciones subjetivas de los facultativos. Pero la ley es clara al respecto: deben facilitar toda la documentación que se establece en el artículo 15 de la Ley 41/2002 (aquí puedes consultar un ejemplo de carta). Siempre podemos pedir, llegado el caso, que reproduzcan los documentos tapando las anotaciones subjetivas que aparezcan en ellos.

¿A quién tengo que pedirla?

La HC de nuestro parto estará en el hospital donde nos atendieron, sea público o privado. Podemos dirigirnos a los Servicios de Atención al Paciente o, si es un centro sanitario que no dispone de este servicio, a Gerencia.

¿Cómo la pido?

Se puede solicitar acudiendo en persona. Los hospitales suelen tener formularios para estas solicitudes. Este trámite y enseñar nuestro DNI deberían ser suficiente para que nos entregaran nuestra historia clínica.

No tenemos ninguna obligación de indicar el motivo por el que queremos nuestra HC, ya que la ley dice claramente que tenemos derecho de acceso. Cuando acudimos en persona es habitual que nos pregunten por el motivo de nuestra solicitud.

Si preferís no ir en persona, o no os fiáis, podéis pedirlo por carta. Aquí se explica cómo hacerlo.

Es recomendable pedir también la HC de vuestro hijo/a, pues es posible que contenga información importante acerca del parto/ nacimiento.

Adjuntad una fotocopia compulsada del DNI y una fotocopia de la hoja del Libro de Familia donde aparezca vuestro hijo. Esto es obligatorio para salvaguardar la confidencialidad de los datos. Es importante enviar la carta certificada con acuse de recibo y si se lleva en persona sellarla por registro de entrada. De este modo, tendréis un comprobante de que han recibido vuestra solicitud.

¿Cuánto tardaran en entregármela?

El Real Decreto 1720/2007** dispone que el responsable del fichero resolverá sobre la petición de acceso en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Si transcurrido un mes desde la solicitud no han dado ninguna respuesta se puede hacer una nueva solicitud.

¿Cuando me la entreguen, cómo sé si está completa?

Lo deseable sería la supervisión por un profesional de confianza que la revise. Siempre podemos hacernos una idea si pensamos que debe recoger cómo se ha desarrollado todo el proceso asistencial, desde el ingreso hasta el alta, con indicación detallada de toda la evolución del parto.

Cuando nos hagan entrega de nuestra HC nos harán firmar un documento como que la hemos recibido. Como en ese momento aun no sabemos si está completa o no, es aconsejable indicar en el mismo, antes de firmar, “Recibido. Pendiente de comprobar contenido”.

¿Y si no me la entregan o está incompleta?

Podemos denunciar ante la Agencia Española de Protección de Datos para que tome las medidas oportunas. De forma simultánea, se puede pedir ayuda también al Defensor del Paciente, en las Comunidades Autónomas donde existe, o bien al Defensor del Pueblo. Adjuntad el comprobante de vuestra solicitud al hospital (acuse de recibo o documento con el sello de entrada).

¿Por qué no me la quieren dar?

Esta es una pregunta tan interesante como complicada de responder. Los hospitales tradicionalmente no tenían que dar explicaciones de sus actuaciones, por lo que no hay costumbre, no hay mentalidad de transparencia. Una solicitud de este tipo les hace ponerse a la defensiva, pensar que están siendo cuestionados. También existe el temor a las demandas.

* Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

** Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

Para más información te recomendamos el apartado "Conoce tus derechos/ Área legal" de nuestra web.