El Estreptococo Agalactiae (EGB) forma parte de la flora bacteriana habitual del tracto gastrointestinal en personas sanas, desde donde en ocasiones, puede colonizar el tracto urinario y el genital de manera persistente, transitoria o intermitente.
Esta bacteria, normalmente no causa trastorno alguno, pero en el caso de mujeres embarazadas, el bebé puede colonizarse de esta bacteria al atravesar el canal de parto.
La mayoría de los bebés que entran en contacto con esta bacteria, no desarrollan problema alguno, pero los pocos bebés que se enferman, pueden tener consecuencias graves. El EGB puede provocar infección en la sangre (septicemia), los pulmones (neumonía) y/o el cerebro (meningitis), y esta infección puede ser precoz (en la primera semana de vida), o tardía (en los tres primeros meses).
Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de infección del recién nacido, que son: prematuridad, rotura de bolsa de más de 18 horas, fiebre intraparto ( =38ºC), infección de orina por EGB en algún momento durante el embarazo y haber tenido un bebé previamente afectado por infección de EGB.
Además, podrían aumentar el riesgo de infección ciertas prácticas durante el parto, tales como: tactos vaginales frecuentes, exámenes de ph del cuero cabelludo del bebé, monitorización fetal interna y amniotomía (rotura artificial de la bolsa amniótica).
Actualmente, el protocolo que se sigue en los hospitales españoles se resume en lo siguiente:
1. Identificación de todas las gestantes portadoras de EGB, tomando una muestra de exudado vaginorrectal en las 35-37 semanas de gestación.
2. El exudado se envía al laboratorio, donde se cultiva y se observa si ha habido crecimiento del Estreptococo Agalactiae.
3. Si no se observa crecimiento, no se hace nada.
4. Si crece Estreptococo Agalactiae, se administrará a la mujer, cuando esté de parto (contracciones regulares y dilatación de más de 3 cm.) una dosis de antibiótico intravenoso cada 4 horas, hasta el nacimiento del bebé.
Este cribado universal no está respaldado por la evidencia científica. En la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio del Ministerio de Sanidad, se refleja que la recomendación de cribado universal de EGB, tiene un nivel de evidencia débil.(1)
Asimismo, la OMS se hace eco de una revisión Cochrane, en la que se concluye lo siguiente: "No hay evidencia suficiente a partir de estudios clínicos bien diseñados y realizados para recomendar la profilaxis con antibióticos en el trabajo de parto a fin de reducir la enfermedad de aparición temprana por estreptococos del grupo B." (2) (3)
La administración de antibiótico intravenoso durante el parto no está exenta de riesgos y efectos secundarios, tales como: anafilaxis, reacciones alérgicas, resistencias antibióticas a nivel poblacional y necesidad de ingresar en el hospital con tiempo suficiente para que el antibiótico pueda atravesar la barrera placentaria. El uso de antibiótico durante el parto se ha asociado a un mayor riesgo de mastitis en las semanas siguientes.
En la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, en su apartado de Prevención de enfermedades durante el embarazo (y dentro de él en “Enfermedades infecciosas”) queda reflejado el protocolo de cribado universal, pero además, se apunta lo siguiente:
“Existen artículos científicos publicados recientemente y artículos en curso que cuestionan la necesidad del cribado universal. Se precisan conocer resultados de nuevas investigaciones sobre la eficacia, coste-efectividad, y consecuencias del cribado, así como una reevaluación de los datos disponibles en guías de práctica clínica, antes de realizar cambios en el protocolo actual.
- La antibioterapia intraparto ha reducido la incidencia de sepsis neonatal y muerte por este germen, pero se sugiere un aumento de sepsis por otros gérmenes, especialmente los resistentes al antibiótico, y una mortalidad global similar.
- Se ha descrito la influencia de otros factores no considerados en estudios anteriores en la aparición de sepsis: prácticas intraparto como es el uso del monitor interno (eleva hasta 8 veces el riesgo) y prácticas inadecuadas que reducen la protección inmunitaria del bebé, como la separación de madre y bebé, no mantener a madre y bebé piel con piel, o el baño temprano.
Realizar prácticas que evitan poner en riesgo la protección inmunitaria del bebé (salvo excepciones que lo impidan), y por tanto pueden prevenir la sepsis neonatal:
- Potenciar que todo bebé tome calostro, por su elevado concentrado en sustancias inmunoactivas.
- Asegurar que todo el contacto inicial de todos los recién nacidos sea con sus madres para la colonización inicial con la flora de su cuerpo, frente a la que existen inmunoglobulinas específicas en la leche de esas madres. Evitar colonización inicial por flora del personal o medio sanitario, con frecuencia más peligrosa y con más resistencias a antibióticos.
- Evitar el lavado del vérmix caseoso, ya que contiene péptidos y proteínas antimicrobianos.
- Asegurar el contacto ininterrumpido madre-bebé para evitar la reducción de la respuesta inmune producida por el estrés, y para facilitar el éxito de la lactancia materna.
- Promover la lactancia materna, ya que la evidencia demuestra que protege de la sepsis neonatal tardía y probablemente de la precoz.” (4)
El tipo de cribado y el protocolo de profilaxis que tenemos en España siguen las pautas de los existentes en EEUU y Canadá.
Sin embargo, entre nuestros vecinos del norte de Europa prima otra manera de enfocar esta cuestión, basándose en la existencia de evidencia de beneficio.
Es decir, si un medicamento/procedimiento no tiene una evidencia científica potente que sugiera que proporciona un beneficio, es sospechoso de poder producir efectos perniciosos, por lo que se evita su uso hasta que se demuestra verdaderamente eficaz o necesario.
La realidad es que, hasta ahora, ningún protocolo se ha demostrado perfecto para poder acabar con las sepsis neonatales. Si bien el tipo de protocolo español ha conseguido reducir mucho la incidencia de sepsis precoz, lo cierto es que la sepsis tardía sigue en los mismos niveles, y se ha incrementado la incidencia de infecciones por bacterias diferentes al Agalactiae, siendo iguales o superiores en gravedad.
Esto nos da una idea de que el posible abuso del antibiótico en la profilaxis contra el EGB no está libre de efectos secundarios conocidos del gran público: resistencia creciente a los antibióticos, infecciones secundarias como consecuencia de la destrucción de la flora bacteriana normal (donde se sospecha el origen de muchas mastitis actuales), etc.
Un estudio canadiense arrojó los siguientes datos: La posibilidad de contagio madre-hijo sin antibiótico es de 1,74 por mil. Uno de 3.449 (0,02%) bebés desarrollará una infección si no se usa antibiótico, y uno de cada 68.966 (0,0014%) morirá por esa infección. (5)
En cuanto al futuro en la prevención del EGB, en el Boletín de la SPAO (Sociedad de Pediatría de Andalucía Oriental), podemos leer lo siguiente:
“Aunque se han realizado muchos progresos en la prevención de la infección neonatal precoz por EGB, todavía quedan muchas cosas por hacer:
- Desarrollo de test rápidos de laboratorio para identificar colonización por EGB. Estos test deben reunir las siguientes características:
* Rápido y sencillo.
* Sensibilidad y especificidad de > 90%
* Capaz de detectar resistencias antibióticas.
- Desarrollo de una vacuna efectiva frente al EGB. Con ello se pretende conseguir:
* Disminución de diferencias raciales.
* Disminución tanto de infección neonatal precoz como tardía. - Más estudios sobre las medidas preventivas contra la infección neonatal tardía.
- Más estudios de los efectos secundarios de la utilización de profilaxis antibiótica frente a EGB:
* Incremento de cepas penicilin-resistentes.
* Aumento de la incidencia de infección neonatal precoz producida por otros gérmenes distintos del EGB.
Los esfuerzos de prevención deben ir encaminados a mantener y reducir aún más la incidencia de infección neonatal precoz. Las estrategias de prevención disponibles contra EGB son muy efectivas pero imperfectas. Incluso con una implementación ideal del screening universal y de la profilaxis antibiótica intraparto, algunos casos de infección siguen presentándose. Por tanto, los clínicos debemos entender los factores de riesgo de la infección neonatal precoz por EGB y las limitaciones de las estrategias de prevención para detectar y tratar rápidamente los casos que continúan apareciendo y continuar investigando en la mejora de protocolos y técnicas de detección.” (6)
Aunque la evidencia disponible es todavía muy escasa, existen estudios que apuntan la posibilidad de utilizar los probióticos durante el embarazo con el objetivo de inhibir la proliferación del EGB.
En este estudio se observan los efectos de la ingesta oral de Lactobacillus rhamnosus L60 y Lactobacillus fermentum L23. (7) En este otro estudio observan el efecto de Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14 (8)
Bibliografía:
(1) Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AETSA 2011/10
(2) Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD007467. DOI: 10.1002/14651858.CD007467.pub4
(3) https://extranet.who.int/rhl/es/topics/pregnancy-and-childbirth/antenatal-care-9
(4) Estrategia Nacional de Salud Reproductiva y Sexual. p.103-104.
(5) Konrad, Gerald, and Alan Katz. “Epidemiology of early-onset neonatal group B streptococcal infection: implications for screening.” Canadian family physician Medecin de famille canadien vol. 53,6 (2007): 1055, 2001:e.1-6, 1054.
(6) Hidalgo Calero, A. Infección neonatal por estreptococo agalactiae. Revisión del protocolo de actuación. Publicado: Bol. SPAO 2010
https://www.spao.es/images/publicaciones/boletinesSPAO/pdf/boletin4-2010.pdf
(7) Ruíz FO, Gerbaldo G, García MJ, Giordano W, Pascual L, Barberis IL. Synergistic effect between two bacteriocin-like inhibitory substances produced by Lactobacilli Strains with inhibitory activity for Streptococcus agalactiae. Curr Microbiol. 2012 Apr;64(4):349-56. doi: 10.1007/s00284-011-0077-0. Epub 2012 Jan 10. PMID: 22231454.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22231454/
(8) Ho M, Chang YY, Chang WC, Lin HC, Wang MH, Lin WC, et al. Oral Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14 to reduce group B Streptococcus colonization in pregnant women: a randomized controlled trial. Taiwan J Obstet Gynecol (2016) 55(4):515–8. doi:10.1016/j.tjog.2016.06.003
https://doi.org/10.1016/j.tjog.2016.06.003
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2018.00027/full#B273