Ecuador: Nueva Guía de práctica clínica

Hace unos meses tuvimos la apertura del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) para revisar y hacer aportes a la Guía de práctica clínica de atención al parto por cesárea.

Un hito en el país que responde a la grave problemática de la elevadísima tasa de cesáreas que se practican en el país. Según la Encuesta nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT), en el Ecuador, en el año 2014 el índice de cesáreas sólo de los centros públicos del MSP fue de 41.2%. En los centros privados esta tasa tiene una alarmante media... ¡¡¡del 75%!!!

La Organización Mundial de la Salud insistió en 2015 en que en ninguna región del mundo se justifica una incidencia de cesáreas mayor del 10% (rebajándola del 15% recomendado con anterioridad). Los resultados obtenidos en la Encuesta Global de Salud Materna y Perinatal de la OMS indican que el aumento de las tasas de cesáreas se relaciona con un mayor uso de tratamiento antibiótico en el periodo puerperal e incremento de la morbilidad materna severa. El aumento en la tasa de nacimiento por cesárea está también asociado con un aumento en las tasas de morbi-mortalidad neonatal. Con el consecuente incremento de estadía de los recién nacidos en unidades de cuidados intermedios o intensivos durante siete días. Es así que la alta incidencia de cesáreas se considera un problema de salud pública.

A continuación presentamos unas breves reflexiones y apreciaciones de una de nuestras socias que participó en la revisión de la Guía:

A mí me dejó después de la primera hojeada un sabor agridulce... ahí les va:

- Agrio:

Por la redacción, que da a entender que no se recomienda PVDC ni PVD2C: "Se debe incluir información relacionada con indicaciones para cesárea como: paciente padece VIH, tiene hasta 2 cesáreas previas, situación transversa, distocia de la presentación pélvica, placenta previa total o parcial, antecedente de cirugía uterina, cardiopatía...."

Quitaron la recomendación de girar los bebés en mala posición usando acupuntura (aunque les pasamos la evidencia científica).

- Dulce:

En el glosario están nuevas definiciones: "Embarazo a término precoz: edad gestacional entre las 37 a 38 semanas y 6 días. Embarazo a término: edad gestacional entre las 39 y 40 semanas y 6 días. Embarazo a término tardío: edad gestacional entre 41 y 41 semanas y 6 días. Embarazo post-término: edad gestacional de 42 semanas o más 15"

Cambiaron la redacción y donde decía "un familiar" ahora dice"acompañantes", lo que da espacio a que una o más personas de confianza estén presentes en el proceso.

Considero positivo que se haya incorporado, por primera vez, la importancia de la atención a la salud mental de la madre, así como el reconocimiento a los grupos de apoyo mujer a mujer:

"Cuando una mujer solicita una cesárea porque tiene ansiedad por el parto, se recomienda ofrecer la asistencia de un profesional de la salud mental con experiencia en apoyo perinatal para ayudarla a controlar su ansiedad durante el embarazo y el parto y/o informar a la mujer sobre grupos de apoyo locales cuyas temáticas sean afines al embarazo parto, posparto y lactancia, cuya decisión final será precautelando la salud del binomio madre e hijo".

"Se debe informar a las embarazadas sobre las intervenciones de cuidado intraparto que no se relacionan con el incremento o reducción de la indicación de realizar una cesárea, aunque pueden ser beneficiosas para disminuir la duración y/o el dolor durante el trabajo de parto:

caminar durante el trabajo de parto
posición no supina durante la segunda etapa del trabajo de parto
inmersión en agua durante el trabajo de parto
analgesia epidural en el parto."

Un tema fundamental en el Ecuador, donde un elevado número de cesáreas se realizan en las semanas más delicadas del crecimiento del feto (37 y 38):

"Se recomienda realizar la cesárea programada en los casos clíncamente justificados, sobre las 39 semanas ya que el riesgo de morbilidad respiratoria es mayor en los recién nacidos por cesárea que en los que nacen por parto vaginal, y este riesgo disminuye significativamente después de las 39 semanas"

Y se reconoce, también por primera vez, la importancia de atender con calidez a las madres y a los recién nacidos:

"Las preferencias de las madres en el nacimiento, como la aclimatación del quirófano (con el fin de poder realizar el contacto piel con piel inmediato mientras la madre es suturada), el acompañamiento continuo por personas de su confianza, escuchar la música de su elección en la sala de parto y/o de operaciones, el atenuar las luces del quirófano una vez que se ha realizado la incisión en el útero y el bebé esta por salir, utilizar la técnica de extracción lenta del bebé, bajar la pantalla para ver el nacimiento del bebé, el silencio por parte del personal de salud, para que la voz de la madre sea la primera que el bebé escuche, el corte tardío del cordón umbilical (cuando este haya dejado de latir), la no separación rutinaria del bebé, el alojamiento conjunto inmediato debe ser adoptado."

De la cual se deriva algo fundamental para quienes conformamos El Parto es Nuestro, el establecimiento inmediato del contacto piel con piel entre la mamá y el recién nacido: "Se recomienda fomentar y facilitar el contacto temprano piel con piel entre la mujer y su bebé, ya que mejora la percepción materna del niño, las habilidades maternas, la lactancia y brinda confort al bebé".

Y ésta: "Se recomienda ofrecer apoyo adicional para comenzar la lactancia materna tan pronto como sea posible después del nacimiento de su bebé. Esto se debe a que las mujeres que han tenido una cesárea tienen menos probabilidades de comenzar la lactancia materna en las primeras horas después del nacimiento, pero, cuando se establece la lactancia materna, son más propensos a continuar con la misma tal como las mujeres que tienen un parto vaginal".

- Agridulce:

No estoy muy conforme con la redacción... pero por lo menos se menciona como existente y aparentemente válido: "Se recomienda informar a las mujeres que el uso de terapias complemetarias durante el trabajo de parto como: acupuntura, aromaterapia, hipnosis, productos herbarios, suplementos nutricionales, medicamentos homeopáticos, moxibustión; no han sido evaluados adecuadamente y se necesita más investigación antes de poder recomendar este tipo de intervenciones, mas al parecer su uso no influye en el incremento de la indicación de realización de una cesárea y en algunas mujeres mejora la percepción de satisfacción, seguridad y control durante su labor de parto."

- Y el superagridulce:

No sé que pensar... la verdad yo no me quisiera hacer responsable de eso porque no he encontrado ese número recogido en la evidencia científica: "Informar a las mujeres que han tenido hasta cuatro cesáreas que el riesgo de fiebre, lesiones en la vejiga y heridas quirúrgicas no varía con la vía de parto planificada (cesárea o parto normal) y que el riesgo de rotura uterina, aunque más alta (0,3%), es raro si se da un parto vaginal.


Gracias a todas las socias que participaron en la revisión de la Guía, tanto en Ecuador como en España, y a todas las socias de El Parto es Nuestro, que nos dan el empuje para seguir activas día a día. Finalmente, gracias al personal del MSP que nos permitió aportar a la Guía.