En respuesta al Dr. Gerardo Ventura

Texto escrito por Verónica. Matrona.

Estimado Dr. Gerardo Ventura,

Le escribo en respuesta a su intervención en el artículo ‘Las secuelas invisibles de un parto por cesárea’, en el que afirma que “hay que desmitificar que la cesárea sea prejudicial para el niño y para la madre, eso es falso” y que “lo mejor para el bebé es la cesárea” y “para la madre en muchas ocasiones”. Permítame que le diga, que es por afirmaciones como estas, totalmente contrarias a la evidencia científica, que se está perdiendo completamente el respeto y banalizando dichas operaciones. Es precisamente por este hecho que se están convirtiendo en epidémicas, como bien usted indica, en países como Brasil y EEUU, ya que se minimiza y desmerece las implicaciones físicas y psicológicas que conllevan las cesáreas para las mujeres y sus bebés. Como consecuencia, muchas mujeres se sienten débiles e incluso engañadas, ya que no es ni la opción más fácil, ni la menos dolorosa, ni la menos traumática, si se compara con un parto vaginal. Nada más lejos de la realidad. Dicho esto, y a pesar de que pueda sonar condescendiente, veo necesario aclarar los siguientes puntos, a tenor de sus declaraciones en dicho artículo.

1. [La cesárea] “Evita que la parturienta sufra desgarros vaginales” es una verdad a medias. Entre las técnicas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud para la prevención del trauma perineal1 no se encuentra por ninguna parte la realización de una cesárea. Es más, por regla general, mujeres con lesión obstétrica del esfínter anal asintomáticas con imágenes ecográficas y medidas de presión anal satisfactorias, tienen un 95% de probabilidades de que, durante un parto vaginal, no vuelvan a sufrir otra lesión del esfínter anal. Por el contrario, aunque se recomiende una cesárea para aquellas mujeres que presenten incontinencia fecal, la cesárea no es la cura para todos los males, e incluso realizando cesáreas a todas las mujeres, la incontinencia fecal no se eliminaría2.

2. [Desgarros vaginales]”-que aunque se previenen con una episiotomía […] ”. El uso de la episiotomía para reducir el trauma perineal/vaginal no está justificado por la evidencia actual1,3. Una revisión del Cochrane4 encontró que el uso de episiotomías por rutina causó mayor trauma perineal posterior, el cual se asoció con un mayor número de complicaciones comparado con la realización de una episiotomía selectiva, es decir, realizada únicamente cuando era realmente necesaria. Cabe añadir que es necesaria la existencia de evidencia científica más robusta para establecer el uso de la episiotomía en situaciones de emergencia, como por ejemplo, ante la pérdida de bienestar del bebé, requiriendo un parto instrumental5. La episiotomía nunca debería de realizarse a modo preventivo para evitar una lesión del esfínter anal, puesto que se está realizando un trauma para prevenir otro que probablemente no habría ocurrido en primer lugar6. La única excepción sería ante la necesidad de realizar un parto instrumental para prevenir lesiones del esfínter anal, aunque la evidencia que apoya dicha recomendación no es particularmente copiosa5. Para hacernos una idea de la magnitud del problema, según un estudio retrospectivo, se evitaría 1 laceración de segundo grado si por cada 4 mujeres primigrávidas no se hubiera realizado una episiotomía7. Por lo tanto, una decisión tan importante y con secuelas para toda la vida no debería tomarse tan a la ligera, ni mucho menos realizarse para “prevenir”. Entre las consecuencias a corto plazo de la episiotomía cabe destacar: hemorragia y aumento de la pérdida de sangre, laceraciones perineales, edema e infección, lesión del esfínter anal y de la mucosa rectal, lesión de la uretra y la vejiga, hematoma, dolor y dehiscencias. A largo plazo, las secuelas incluyen infecciones crónicas, disfunción anorrectal, incontinencia urinaria, prolapso de los órganos pélvicos, dolor y disfunción sexual8. Así que no, en este caso, no vale más prevenir que curar.

3. “Lo mejor para el bebé es la cesárea” y “para la madre, en muchas ocasiones también”. Que desafortunados comentarios. Las cesáreas, cuando son necesarias, salvan vidas, cuando no lo son, crean secuelas y traumas físicos y psicológicos. Entre los riesgos maternos de una cesárea destacan: infección uterina, infección de la herida quirúrgica, hemorragia posparto, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, daño en la vejiga y uretra, infarto (y muerte), problemas de fertilidad, problemas en embarazos futuros, como por ejemplo, placenta baja, placenta acreta, aborto y muerte intrauterina, incluso se eleva el riesgo de sufrir partos prematuros si la cesárea se realiza cuando el trabajo de parto se encuentra en una fase avanzada9,10. Entre los riesgos para el bebé destacan cortes en la piel debidos a la operación, mayor riesgo de ser admitidos en la unidad neonatal y problemas respiratorios9. A largo plazo, los niños nacidos por cesárea presentan más probabilidades de padecer asma, obesidad11, diabetes Tipo I10 y eczema12. Por si esto no fuera poco, en España es habitual separar a la madre de su bebé durante horas mientras se recupera de la cesárea, lo que afecta al vínculo materno-filial e imposibilita realizar contacto piel con piel inmediato. Esta falta de contacto tras el parto afecta negativamente al establecimiento de la lactancia materna13. Las cesáreas también afectan negativamente al bienestar psicológico de la mujer, especialmente cuando se ha producido una cesárea de emergencia14, aunque las cesáreas electivas también acarrean mayores índices de ansiedad y depresión durante el embarazo15. Por el contrario, parir fisiológicamente conlleva, por lo general y siempre y cuando se cumplan una serie de factores protectores- sensación de control y apoyo por la persona deseada, el empoderamiento de la mujer, tanto a nivel físico como psicológico, con un efecto positivo sobre la metamorfosis y tránsito a través de la maternidad16.

4. Afirmar que la curación de la cicatriz que deja [una episiotomía] sea tan larga como la cesárea es un insulto. Si bien es cierto que la episiotomía puede ocasionar secuelas a corto y largo plazo, un corte en la zona perineal que por lo general afecta a 3 capas (piel y tejidos subcutáneos, músculos perineales, y mucosa vaginal y tejidos submucosos) no puede ser en absoluto comparable con una cirugía abdominal mayor en la que se ven afectadas hasta 7 capas (piel, fascia de Camper, fascia de Scarpa, vaina rectal, músculo recto, peritoneo abdominal, peritoneo visceral y útero)17. Según un estudio de investigación18 en el que participaron 1573 mujeres, un 79% de las mujeres primíparas y multíparas con una cesárea indicaron dolor en la zona de incisión 2 meses después del parto, comparado con 63% de las mujeres que parieron vaginalmente con episiotomía. A los 6 meses, el dolor perineal persistente parecía estar totalmente desvinculado a la episiotomía, mientras que un 18% de mujeres continuaron experimentando dolor tras la cesárea. En cuanto a la estancia hospitalaria, un parto por cesárea resulta en una estancia hospitalaria media de unos 3-4 días comparado con 1-2 días tras un parto vaginal9 (variaciones según hospitales y protocolos).

5. [La cesárea] “Evita que la mujer pase por el trauma del parto fisiológico”. Esta frase describe a la perfección la percepción que la medicina tiene sobre el parto: una enfermedad más, y con ello, se intenta patogilizar los procesos naturales como son gestar y parir. Como ya he dicho antes, la cesárea no es la panacea, y una vez más se opta por recomendar un trauma (cesárea) para “prevenir” el “trauma” del parto fisiológico. Pero la realidad es que sería necesario realizar una cesárea a 17 mujeres para prevenir un sólo caso de incontinencia urinaria, y 42 mujeres deberían recibir una cesárea para poder prevenir 1 caso de prolapso de los órganos pélvicos11. La psiquiatra infantil y perinatal Ibone Olza18 recoge en su último libro las explicaciones del pediatra Hugo Lagercrantz, quien describe el dolor del parto como “eustress”, es decir, estrés beneficioso, tanto para la mujer como para el bebé. Este estrés beneficioso forma parte de la respuesta hormonal que se desencadena en cada parto fisiológico: el aumento natural de la oxitocina durante el parto facilita el apego, la adaptación materna y contrarresta el estrés y el dolor; tras el nacimiento, previene la hemorragia posparto; el aumento de la catecolamina fetal en la última fase del parto prepara al recién nacido para su adaptación respiratoria, termorreguladora y reguladora de la glucosa; el contacto ininterrumpido piel con piel favorece el vínculo materno-filial y la lactancia maternal; y la activación de la hormona prolactina tras el parto fisiología favorece la lactancia materna y el apego fisiológico19. Las teorías más recientes apuntan al parto vaginal como un evento crucial para la transmisión de la microbiota materna y la posterior colonización del bebé, con repercusiones de por vida en la salud del neonato20. Por contra, durante una cesárea se procede a la administración profiláctica de antibióticos, hecho que contribuye a la morbilidad infantil y las implicaciones inmunológicas correspondientes: alergias, asma, piel atópica, y limitada diversidad de la microbiota intestinal21,22.

En lo único en lo que parece que estemos de acuerdo es en la necesidad de que exista un servicio de obstetricia personalizado, por encima de cualquier protocolo de asistencia al parto. Sin embargo, éste hecho por desgracia no es aún una realidad y, en su lugar, se criminaliza a las mujeres que ejercen su libre derecho a tomar decisiones como personas autónomas y responsables de sus procesos de salud y de enfermedad, tal y como queda recogido en la Ley de autonomía del paciente23. Es evidente que no existe riesgo cero durante el proceso del parto y nacimiento (ni en la vida tampoco), pero resulta preocupante la comercialización de las cesáreas como una opción segura para evitar disfunciones del suelo pélvico, tal y como apunta el catedrático en Ginecología y Obstetricia, Stefan Hanson24. Pero su reflexión va más allá, subrayando la necesidad de informar a las mujeres de TODOS los riesgos, tanto para la madre como para el bebé, en cualquiera de las etapas de sus vida. Sólo así se podrá hacer una decisión plenamente informada y una atención personalizada, puesto que la percepción del riesgo es subjetiva y basada en las verdades o mentiras a medias que los profesionales de la salud cuentan a las mujeres. Así que me gustaría pedirle que, por favor, cuando haga recomendaciones, las base en la última evidencia científica disponible, como es el deber de todo profesional de la salud, y no basadas en suposiciones, opiniones, anécdotas o creencias. Las mujeres y sus bebés se lo agradecerán.

REFERENCIAS

1. WHO Reproductive Health Library (2018). WHO recommendation on techniques for preventing perineal trauma in second stage of labour. The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization. Available at: https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/care-during-labour-2nd-stage/who-recommendation-techniques-preventing-perineal-trauma-during-labour

2. Memtsa, M. and Yoong W. (2012). Chapter 20: Preconceptional counseling of women with previous third and fourth degree perineal tears. In: Mahantesh et al. (ed) (2012) A textbook of preconceptional medicine and management. Wetheral : Sapiens, England.

3. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub3.)

4. Fraser WD, Marcoux S, Krauss I, et al. (2000). Multicenter, randomized, controlled trial of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study Group. Am J Obstet Gynecol;182:1165–72.

5. World Health Organisation (2018). WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf

6. Queensland Clinical Guidelines (2018). Perineal care. Available at: https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0022/142384/g-pericare.pdf

7. Alperin M, Krohn MA, Parviainen K. (2008). Episiotomy and increase in the risk of obstetric laceration in a subsequent vaginal delivery. Obstet Gynecol;111:1274–8

8. Gün, İ., Doğan, B., & Özdamar, Ö. (2016). Long- and short-term complications of episiotomy. Turkish journal of obstetrics and gynecology, 13(3), 144–148. doi:10.4274/tjod.00087

9. National Health System (2019). Caesarean section overview. Available at: https://www.nhs.uk/conditions/caesarean-section/

10. Tommy’s (2018). C-section - benefits and risks. Available at: https://www.tommys.org/pregnancy-information/labour-birth/caesarean-section/c-section-benefits-and-risks

11. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. (2018). Long-term risks and benefits associated with caesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: systematic review and meta-analysis. PLoS Med.;15(1):e1002494.

12. AIMS (2017). Caesarean birth. Available at: https://www.aims.org.uk/information/item/caesarean#post-heading-14

13. Moore, E. R., Bergman, N., Anderson, G. C., & Medley, N. (2016). Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. The Cochrane database of systematic reviews, 11(11), CD003519. doi:10.1002/14651858.CD003519.pub4

14. Rowlands, I.J., Redshaw, M. (2012). Mode of birth and women’s psychological and physical wellbeing in the postnatal period. BMC Pregnancy and Childbirth; 12: 138 (2012)

15. Olieman, R.M, et al. (2017). The effect of an elective cesarean section on maternal request on peripartum anxiety and depression in women with childbirth fear: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth; 17: 195.

16. Olza I, Leahy-Warren P, Benyamini Y, et al Women’s psychological experiences of physiological childbirth: a meta-synthesis BMJ Open;8:e020347. doi: 10.1136/bmjopen-2017-020347

17. Jones, O. (2018). Caesarean section. Available at: https://teachmeobgyn.com/labour/delivery/caesarean-section/

18. Declercq, E, Cunningham, D.K., Johnson, D., Sakala, C (2008). Mothers’ Reports of Postpartum Pain Associated with Vaginal and Cesarean Deliveries: Results of a National Survey. 16 BIRTH 35:1.

19. Olza, I. (2017). Parir. El poder del parto. Grupo Z: Barcelona.

20. Buckley S.J. (2015). Physiologic Birth versus Cesarean Section. Summary of: Hormonal Physiology of Childbearing: Evidence and Implications for Women, Babies, and Maternity Care. Available at: http://www.nationalpartnership.org/our-work/resources/health-care/maternity/physiologic-birth-vs-c-section.pdf

21. Dunn, A. B., Jordan, S., Baker, B. J., & Carlson, N. S. (2017). The Maternal Infant Microbiome: Considerations for Labor and Birth. MCN. The American journal of maternal child nursing, 42(6), 318–325. doi:10.1097/NMC.0000000000000373

22. Sandall, J. (2018). Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. :https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31930-5

23. Boletín Oficial del Estado. Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación clínica. BOE de 15/11/2002

24. Hansson, S. (2018). Caesarean section versus natural birth- an obstetrician examines a new review. Available at: https://theconversation.com/caesarean-section-versus-natural-birth-an-obstetrician-examines-a-new-review-90483