En defensa de la bolsa de líquido amniótico: los riesgos de la amniotomía
Traducción del artículo In defence of the amniotic sac, con permiso de la Dra. Matrona Rachel Reed.
Traducido por Lic. obstétrica Mercedes Navarro
La amniotomía o rotura artificial de membranas (RAM) es una intervención habitual durante el parto. Sin embargo, una RAM no debería ser efectuada sin comprender bien cómo funciona la bolsa durante el trabajo de parto. Las mujeres deberían ser informadas de los riesgos asociados con esta intervención antes de acceder a esa modificación (desviación, alteración) en su trabajo de parto. En este artículo se habla de cómo el líquido amniótico actúa durante el trabajo de parto y las implicaciones de romper la bolsa que lo contiene. La mayor parte de la información está disponible en cualquier buen libro de fisiología (por ejemplo Coad & Dunstall 2011). Se incluyen referencias y enlaces para información extra.
Anatomía y fisiología
Al final de la gestación el bebé está rodeado de entre 500 y 1000 mls de fluido. Éste está compuesto principalmente por orina y secreciones del tracto respiratorio producidos y excretados por el bebé. El líquido amniótico se produce y renueva constantemente, el bebé traga el fluido, es absorbido en su intestino e ingresa a su circulación y después es expulsado a través del cordón umbilical a la placenta. Este proceso continúa incluso cuando la bolsa está rota. De manera que, aunque el líquido amniótico se haya perdido, todavía hay algo de líquido presente, de modo que no existe el “parto seco”. Se puede leer más acerca del volumen de líquido amniótico en este post.
La membrana amniótica está adherida al corion -la otra membrana adherida a la placenta que está entre la membrana amniótica y el útero. Esas membranas parecen una, pero es posible separarlas después del parto.
Durante el embarazo
La bolsa de líquido amniótico protege y prepara al bebé de estas maneras:
• Amortiguando cualquier golpe en el abdomen.
• Manteniendo una temperatura constante.
• Permitiendo el movimiento esencial para el desarrollo de los músculos.
• Haciendo espacio para el crecimiento.
• Protegiendo de infecciones -las membranas actúan como barrera-. El líquido amniótico contiene péptidos antimicrobianos.
• Ayudando al desarrollo de los pulmones -el bebé inhala y exhala líquido amniótico.
• Gusto y olfato -se ha observado que el perfume del líquido amniótico tiene un efecto calmante en los recién nacidos (Varendia et al. 1998).
A partir de las 40 semanas de gestación alrededor del 20% de los bebés pasan meconio al líquido amniótico a medida que sus intestinos alcanzan la madurez. Esto es perfectamente normal y no es signo de sufrimiento fetal. Ese meconio se disuelve y procesa junto con el líquido amniótico como se describió antes.
Durante el trabajo de parto
Alrededor del 80-90% de las mujeres comienzan el trabajo de parto con las membranas íntegras. Probablemente esto sea debido a que la bolsa de líquido amniótico juega un rol importante en la fisiología de un parto natural. Durante la contracción la presión se distribuye a través del fluido en lugar de comprimir directamente al bebé, la placenta y el cordón umbilical. Eso resguarda al bebé y a su fuente de oxígeno de los efectos de las fuertes contracciones. Cuando el líquido se reduce (a través de una fisura de membrana) la placenta y el bebé se comprimen durante la contracción. La mayoría de los bebés pueden afrontarlo, pero la experiencia de un nacimiento así probablemente no sea de lo más agradable. Cuando la placenta es comprimida, la circulación sanguínea se interrumpe reduciendo el suministro de oxígeno al bebé. Además, el cordón umbilical puede estar en una posición en la cual quede aplastado entre el bebé y el útero con las contracciones. Cuando eso ocurre, la frecuencia cardíaca del bebé desciende en respuesta a la disminución del flujo sanguíneo. Un bebé saludable puede aguantar esa reducción intermitente del oxígeno durante horas (equivalente a aguantar la respiración por 30 segundos cada algunos minutos). Sin embargo, no es bueno que esto se prolongue durante mucho tiempo o si el bebé está comprometido por prematuridad o malfuncionamiento de la placenta.
Aguas delanteras
La bolsa de líquido amniótico se describe como compuesta de dos partes, las aguas delanteras (adelante de la cabeza del bebé) y las aguas traseras (detrás de la su cabeza). Una fuga trasera de aguas se refiere a una fisura en las membranas amnióticas detrás de la cabeza del bebé. A menudo la mujer experimenta esto como la salida de un pequeño chorrito ocasional dado que el líquido tiene que bajar por fuera de la bolsa y pasar la cabeza del bebé para salir.
Durante el trabajo de parto, las aguas delanteras se modelan a medida que el segmento inferior del útero se dilata y el corion (la membrana externa) se despega de él. La cabeza del bebé bien flexionada encaja en el cérvix y separa el fluido de delante de la cabeza (aguas delanteras) del fluido de detrás (aguas traseras). La presión de las contracciones causa que las aguas delanteras protruyan hacia abajo contribuyendo a dilatar el cervix y eventualmente a través de la vagina incluso. Esto protege a las aguas delanteras de la alta presión aplicada a las aguas traseras por cada contracción y mantiene la membrana entera. Las aguas delanteras transmiten presión pareja sobre el cérvix lo que colabora en la dilatación. Cuando el bebé está en posición OP la cabeza quizás no flexiona tan bien como para bloquear las aguas traseras; por ende la presión puede transmitirse a las aguas delanteras y romper las membranas. Una rotura temprana de membranas es una característica frecuente del trabajo de parto en posición occipito posterior.
Lubricación
Las aguas delanteras usualmente se rompen cuando el cérvix está abierto casi por completo y las membranas están tan abultadas en la vagina que revientan. La explosión de fluido lubrica la vagina y el perineo para facilitar el movimiento del bebé y ablandar los tejidos.
Parto velado o nacimiento enmantillado
Es bastante común que el bebé nazca con su bolsa de líquido amniótico íntegra cuando el trabajo de parto se desarrolla sin interferencia. La foto al principio de este post pertenece a mi querida amiga Holly pariendo a su bebé enmantillado.
Eventualmente la fuerza de la contracción y el movimiento del bebé rompen la bolsa mientras el cuerpo del bebé sale. No hay que preocuparse por la posibilidad de que la bolsa retenga al bebé. El bebé y el útero son más resistentes que las membranas. La rotura de la bolsa puede ser dramática y aparatosa, esa es una buena razón extra para que la partera no ande manoseando el periné durante el nacimiento. Los nacimientos enmantillados o partos velados parecen ser más frecuentes en partos en el agua (según mi experiencia) y posiblemente sea una de las escenas más maravillosas para presenciar.
Pueden ver una hermoso parto velado en este video: https://youtu.be/QUsqeZhlbKk
Antiguamente, nacer enmantillado era considerado de buena suerte para el bebé. También se creía que un bebé que nace enmantillado está protegido contra morir ahogado. Las parteras solían desecar las membranas y venderlas a los marineros como talismán para protegerlos de esa muerte. Hay más información sobre la historia social de nacer con la bolsa íntegra en este viejo artículo de Forbes 1953.
¿Cómo afecta a la microbiota del bebé nacer con la bolsa intacta?
No tengo la respuesta a esta pregunta. Cada vez más investigaciones identifican la importancia de la microbiota intestinal para la salud, incluyendo desarrollo y función inmunológicos Tengo un artículo con más detalle acerca de esto aquí.
Durante el parto, el bebé es colonizado por los microorganismos en su paso por la vagina. Esto plantea la pregunta de qué ocurre si el bebé no se pone en contacto con los microorganismos vaginales porque la bolsa permanece sana. En teoría, en un parto en el agua, los microorganismos de la madre estarán diseminados por el agua y el bebé los obtiene de allí, pero fuera del agua… no lo sé.
Cesárea y la bolsa de líquido amniótico.
Circulan en internet fotos de bebés naciendo enmantillados durante una cesárea (googlear “caul c-section”). Me gustaría conocer la historia alrededor de esas fotografías. Existe un estudio que recomienda esa práctica para bebés prematuros (Wang, et al. 2013) y aquí se puede ver la foto del caso del estudio ( Prabakar & Nimaroff 2012) pero no hay estudios que sostengan este método para nacimientos de bebés a término.
Rotura artificial de membranas o amniotomía.
Romper las membranas con un perforador de membranas es una intervención común durante el trabajo de parto. Suele ser el segundo paso en el proceso de inducción y también se realiza en un intento de acelerar el trabajo de parto espontáneo. En un trabajo de parto inducido, las membranas sanas pueden impedir que las contracciones artificialmente causadas se ordenen en una frecuencia efectiva. También existe en teoría el riesgo de que la fuerza excesiva de una contracción inducida fuerce al líquido amniótico a través de la placenta hacia el torrente sanguíneo causando embolia amniótica y la muerte de la madre. De manera que la RAM está recomendada antes de que comience la infusión de oxitocina sintética (aunque no sea ésta la práctica extendida).
En un trabajo de parto espontáneo el argumento para hacer amniotomía es que, una vez que las aguas frontales no están, la cabeza del bebé aplicará presión directamente al cérvix y lo abrirá más rápido. Sin embargo, esta revisión Cochrane de la evidencia determina que “no hay evidencia que muestre que abrevie la longitud de la primera fase del trabajo de parto y posiblemente incremente la posibilidad de una cesárea. La amniotomía de rutina no se recomienda para los trabajos de parto normales ni en trabajos de parto que se prolongan.”.
Además hay riesgos asociados a la amniotomía o RAM:
• Puede incrementar la intensidad y dolor de las contracciones, resultando en que la mujer no se sienta capaz de afrontarlas y sea más proclive a solicitar anestesia epidural… dando el puntapié inicial a la cascada de intervenciones.
• El bebé puede sufrir distrés debido a la compresión de la placenta y/o el cordón umbilical como se explicó arriba.
• Fok et al (2005) hallaron que la amniotomía altera el flujo de sangre vascular fetal, sugiriendo que existe sufrimiento fetal en respuesta a la rotura artificial de bolsa.
• El cordón umbilical puede ser arrastrado hacia afuera por el flujo del agua al romperse la bolsa y, o pasar la cabeza del bebé o quedar pinzado por la cabeza del bebé. Eso se llama prolapso de cordón y es una situación de emergencia. La compresión del cordón interrumpe o corta el suplemento de oxígeno del bebé y éste debe nacer lo antes posible a través de cesárea. El único prolapso de cordón en el que he estado envuelta ha sido luego de una rotura de bolsa artificial (no hecha por mí). El resultado para la mujer fue un bebé vivo nacido por cesárea de emergencia. Sus otros dos hijos habían nacido en partos vaginales sin complicaciones.
• Si hubiera un vaso sanguíneo corriendo a través de las membranas (ver la foto de abajo) y la rama (perforador de membranas) lo rompiese, el bebé perdería volumen sanguíneo rápidamente, otra situación de emergencia.
• Hay un leve incremento del riesgo de infección para la madre. El riesgo es mínimo si no se mete nada en la vagina durante el trabajo de parto (manos, instrumental, etc.).
La rotura artificial de membranas suele ser realizada sin consentimiento durante el trabajo de parto. La solicitud de consentimiento requiere la provisión de información adecuada acerca del procedimiento para ser válida. ¿A alguna de vosotras se os dio toda esta información antes de aceptar una RAM? Sara Wickham explora este asunto en su artículo acerca del consentimiento.
Resumen
La bolsa y el líquido amnióticos juegan un rol importante en facilitar el nacimiento y proteger al bebé. No hay evidencia de que romper la bolsa reduzca la extensión del trabajo de parto. Aunque cada intervención tiene una indicación, incluyendo la RAM, las parteras y matronas necesitan valorar cuidadosamente los riesgos antes de ofrecérsela a la mujer. También las mujeres deben ser adecuadamente informadas de los riesgos antes de elegir una RAM durante su trabajo de parto.
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https://midwifethinking.com/2015/09/16/in-defence-of-the-amniotic-sac/