Según está indicado al inicio de esta sección, el caso de los embarazos gemelares se podría agrupar junto con otras situaciones, tales como las presentaciones de nalgas, los partos prematuros o los partos de aquellas madres que han sufrido una pérdida anterior (perinatal o neonatal). Aunque esta agrupación no escapa a la arbitrariedad y es verdad que cada una de ellas entraña complejidades sumamente dispares, también es destacable que comparten una característica, aquella que encontramos en un “parto que requiere cuidados adicionales”. Esto implica valorar el fenómeno del embarazo múltiple quitando el foco central del término “ALTO RIESGO”, palabras a las que en general quedan adosados indisolublemente los embarazos que implican a más de un bebé.
¿Riesgo para quién? ¿Qué implica ese riesgo? ¿Me están diciendo desde ya que esto va a ser problemático? ¿Está asociado desde el inicio con la patología?
Esa categoría no es gratuita, solamente la palabra “riesgo” dice muchas cosas. Además de lo expuesto, a nivel de actuación de Protocolos Hospitalarios, cuando nos movemos en las instituciones las categorías tienden a ser rígidas y no suele influir demasiado si el embarazo ha cursado con complicaciones o no en la realidad. Si estás comprendida dentro de un grupo de alto riesgo no termina importando si en lo concreto tú o tus bebes han sufrido algún tipo de complicación en el caso a caso. Tu embarazo es gemelar y sólo por esa razón perteneces a ese grupo y aunque parezca que es sólo un matiz, la verdad es que a nivel institucional esas cosas habilitan o excluyen de determinados espacios o posibilidades. Por ejemplo, en ciertos hospitales, la categoría de alto riesgo inhabilita la posibilidad de utilizar la bañera de agua como método de alivio de dolor, mientras que es un recurso disponible para los embarazos de bajo riesgo. En lo que respecta al parto, a veces esa categoría puede decidir que el mismo pueda ser atendido sólo por matronas o que deba ser atendido por un/a médico/a ginecólogo/a.
Y aquí es necesario recuperar la idea central: lo importante no es desconocer las complicaciones reales que puede presentar un embarazo ni defender el embarazo o el parto sin asistencia ni dejar de lado los conceptos y recursos de la ciencia. Muy por el contrario, se pone de manifiesto que el desconocimiento del caso a caso y sobre todo el proceder por categorizaciones/actuaciones rutinarias, que engloban a todas las embarazadas sin más, generan muchos efectos indeseados. Una posible solución a esta situación es consultar qué perspectiva adopta a este respecto el Centro en donde se inicie el seguimiento del embarazo (más importante es esta perspectiva respecto a la elección del lugar donde dar a luz) y sugerir la posibilidad de cambiar la categorización de alto riesgo por la de embarazo con necesidades especiales (o cuidados adicionales). Está claro que esto no debería implicar sólo un cambio de etiqueta sino de mentalidad, pero básicamente se persigue la desdramatización del término “riesgo” y la despatologización de un proceso que es fundamentalmente saludable y fisiológico y que según cada mujer y cada caso, presentará sus necesidades particulares.
Cambiar el enfoque en general cuando una mujer logra concebir un hijo (o más) implica darle el lugar al embarazo que se merece: devolverle el sitio de máxima expresión de salud del que poco a poco ha sido separado a lo largo de la historia, quedando cada vez más asociado al miedo, al peligro, a la patología. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la posibilidad de alojar vida en nuestro cuerpo es una alta muestra de salud y vitalidad, ya que un cuerpo que no alcanza un nivel mínimo de auto-sustento, de salud y equilibrio interno, difícilmente logra embarcarse en la aventura de engendrar una nueva vida. En esta misma línea, una madre de múltiples está siendo encomendada por la naturaleza a suministrar alimentos, nutrientes y todo lo necesario a más de un bebé. Siguiendo este razonamiento, su condición, más que patológica es de extrema vitalidad y esencialmente saludable desde el inicio del proceso. Si hablamos de gemelos, por poner un ejemplo, en vez de pensar en una doble carga con la que sentirse débil, pesada, inútil, abatida o como una persona que padece una enfermedad, quizás fuera mejor asumir el doble desafío de estar en forma, doble desafío de comer sano, de estar tranquila y llevar una vida lo más a gusto posible: la vida le ofrece una doble o múltiple posibilidad de dar vida, afortunada situación que pocas veces ocurre. Lo importante en todo este proceso es mantenerse siempre atenta al propio cuerpo, a las emociones, a lo que el equipo formado por una misma y lo/as hijo/as que vienen en camino van comunicando a cada instante y tomando conciencia de ello, será posible decidir qué cosas aún podemos y queremos hacer, respetando cada paso del camino de la gestación.
Quien busca, encuentra
Existen distintas “combinaciones” cuando hablamos de embarazo múltiple y ello refiere en primer lugar, a la cantidad de bebes que puede gestar una mujer: gemelos/as, mellizos/as, trillizos/as, cuatrillizos/as o más. Además de la cantidad, también hay variaciones según compartan o no placenta y bolsa amniótica. Por ejemplo, en el caso de un embarazo gemelar de dos bebes, lo que se conoce como mellizos/as son hermanos/as que han sido concebidos a partir de un óvulo y un espermatozoide diferente cada uno/a, además de poseer cada embrión su placenta y su bolsa amniótica. Esa es la razón por la que pueden ser de distinto sexo (o del mismo) pero no necesariamente parecerse físicamente, simplemente tienen los rasgos de parecido de dos hermanos, que varían según el azar.
En cambio los gemelos idénticos proceden ambos del mismo óvulo y espermatozoide, sólo que a poco de ser fecundado el óvulo da lugar a dos embriones. En ese caso lo/as bebes serán siempre del mismo sexo y aunque se los llame idénticos su ADN no es exactamente igual, ya que una parte de su código genético es diferente (el ADN mitocondrial), razón que da lugar a pequeñas variaciones que los hace distinguibles entre sí. En un tercio de los embarazos de este tipo los bebes poseen cada uno su propia placenta, en cambio en los dos tercios restantes los gemelos idénticos comparten placenta. A su vez, 1 de cada 25 embarazos que comparten placenta, comparten también la bolsa amniótica. En raras ocasiones, lo/as gemelo/as comparten también alguna parte del cuerpo, situación conocida como siameses.
Los embarazos de trillizos o cuatrillizos pueden estar formados por gemelos/as idénticos o por mellizos/as o por combinaciones entre los dos tipos, según el caso.
Como se puede observar, el campo que se oculta detrás de la frase “embarazo múltiple” es diverso a la vez que complejo, por lo que según la particularidad de cada mujer gestante y sus bebes, el abordaje del caso y el seguimiento del embarazo tendrá sus particularidades, detalles y cuidados específicos. Por esta razón, entre otras, no es en absoluto indiferente el lugar que escojamos para llevar adelante dicho seguimiento, ya que sentirse en la mayor sintonía posible con aquellos profesionales que tendrán algún tipo de trato o influencia sobre nosotras, nuestros cuerpos y nuestros hijos/as durante revisiones, controles y demás pruebas a lo largo de la gestación irá perfilando la relación y la posición de una misma de cara al parto. Es importante buscar otras alternativas o segundas opiniones si algo en la atención que recibimos o en el enfoque que nos ofrecen no resulta acorde o afín a nuestra manera de pensar o al modo en que deseamos llevar adelante nuestro embarazo y/o parto.
La formación de los profesionales y ciertas prácticas obstétricas que se enseñan de manera dominante y unívoca, por encima de otras que comienzan a estar en peligro de extinción, son a veces la causa real de la desaparición de opciones a la hora de parir, cuando la presentación del embarazo no es la convencional: un solo bebe en posición cefálica. Los casos que presentan opciones diferentes, tales como un embarazo múltiple o un bebé posicionado de nalgas, por ejemplo, muestran con claridad que en ausencia de patologías que lo justifiquen, la medicalización excesiva del parto y/o la cesárea parecen ser las únicas opciones disponibles entre las que pueden elegir algunas mujeres embarazadas. Hoy en día no es posible encontrar ni siquiera un profesional por cada centro asistencial que esté capacitado para atender un parto de nalgas por vía vaginal. Respecto de los múltiples se suele estar a merced del protocolo hospitalario aplicable a esos casos, pero más aún de la destreza y la experiencia de quienes trabajan allí y sobre todo, de su concepción respecto a cuanto se puede dejar avanzar un embarazo múltiple sin intervenirlo. En la mayoría de los casos pesa más la letra de un protocolo que el propio cuerpo de la mujer y el estado satisfactorio de los bebes, aún a sabiendas de que si no hay signos de patología y el parto no se ha desencadenado, no hay mejor sitio para un bebe que el útero materno. Por ello, es importante estar familiarizada con toda esta información de antemano, para saber si realmente es lo que nosotras queremos para nuestro parto. Preguntar, investigar, saber las tasas de inducción, de cesáreas, de partos instrumentales siempre es información de mucha utilidad, que nos da una pauta sobre si estamos escogiendo un profesional o un sitio que es afín o no a lo buscado para que nos acompañen en el momento de dar a luz. Y si al indagar descubriéramos que esta opción inicial se aleja de nuestras expectativas, quizás debamos seguir buscando hasta encontrar alguien que cumpla con las condiciones y la formación básica que nosotras buscamos para nuestro parto.
Definitivamente, si hemos comprendido que las prácticas obstétricas difieren según los lugares y los tiempos y que a veces eso determina más las intervenciones que la real existencia de problemas en el embarazo, sabremos que si queremos determinado tipo de parto (que quizás no es exactamente lo que nos ofrecen) no debemos necesariamente conformarnos con la primera opinión. El hecho de estar esperando a más de un bebé no es razón suficiente para patologizar el proceso y delegar las decisiones a otras personas. Tampoco estamos siendo inconscientes ni desatendiendo a nuestros hijo/as por cuestionar un modo de atención, porque en verdad, ese modo que nos ofrecen no es ni el único, ni el mejor ni el valido para todos los casos ni en todos los sitios, simplemente es uno entre varios y dependerá de una misma conformarse o buscar alternativas si algo nos dice que esa no es nuestra opción. En definitiva de lo que se trata es de elegir de manera consciente e informada aquella opción que cada mujer sienta que es la que se ajusta a su propio caso, a sus necesidades, a la de sus hijo/as.
Parto vaginal y/o cesárea
Un importante mito a desterrar es que embarazo múltiple es sinónimo de parto por cesárea (programada). Aunque existen centros asistenciales que por protocolo realizan sólo cesáreas en estos casos, la realidad es que en un embarazo múltiple gemelar que ha cursado sin complicaciones y encontrándose el primero de los bebes en posición cefálica (situación que ocurre en el 80% de los casos) es absolutamente viable un parto vaginal. De ese 80%, la mitad de los casos de embarazos gemelares presenta ambos bebes en posición cefálica, mientras que la otra mitad presenta al primer bebé en esa posición y al segundo de nalgas. Dada esa situación (y aunque la posición puede variar tras la salida del primero) es importante asegurarse de que en el sitio elegido para dar a luz se atiendan partos de nalgas. El 20% restante comprende casos tales como presentaciones del primer bebé en posición podálica o partos múltiples de más de dos bebés en cuyo caso se debe evaluar, como se ha reseñado anteriormente, la salud materno-fetal y las opciones reales de que disponga la mujer de ser atendida según la formación de los profesionales disponibles.
Actualmente en España es poco común, por no decir casi inviable que un parto de más de dos bebes ocurra por vía vaginal. En otros países del mundo dichos partos son posibles, situación que confirma una limitación más bien geográfica y de formación profesional y no de existencia de patología en todos los casos de nacimientos múltiples que ocurren por cesárea.[1] Esta situación a medida que transcurren los años conlleva un problema añadido: la epidemia de cesáreas realizadas sin cuestionamiento en determinado grupo de embarazos perpetúa el hecho de que los profesionales obstétricos carezcan de experiencia en otro tipo de atención para ese tipo de partos, condenando a las mujeres a un modo de dar a luz que no está directamente relacionado con su estado de salud. Si se cumpliera el proceder médico de baja intervención, si se hicieran cesáreas sólo en situaciones estrictamente necesarias y si no se planificaran partos por vía abdominal con la ligereza con que se lo hace en la actualidad, sería una obviedad recordar que este tipo de cirugía mayor debería ser siempre la última opción posible para parir y que sin duda, tendría que estar justificada medicamente su realización. “Existe poca evidencia sobre la mejor forma de parir en embarazos gemelares pero ninguna que diga que la mejor es la cesárea.”[2]
Algunas puntualizaciones
Si nos adentramos en lo más básico de la fisiología de un parto normal, transcurra este donde sea que hayamos elegido, sabremos que favorecer el proceso implica dejar que el fenómeno ocurra, se desencadene, avance, entorpeciéndolo lo menos posible, interviniendo cuanto menos mejor. Cualquier detalle que contradiga esta situación, ira en contra del acontecer normal de las cosas. No necesariamente lo impedirá, pero puede que se convierta en piedras en el camino. Por ello, si bien es imposible prever infinidad de cosas de cómo, donde y cuando se iniciará todo, sí se pueden contemplar algunos factores que ahorran posibles conflictos futuros. La importancia de ello radica en que las “noticias-sorpresas inesperadas”, las situaciones de estrés en una mujer de parto además de la consabida estimulación de su neocortex son contraproducentes a nivel anímico y hormonal en un momento en que se requiere que su sistema funcione con baja producción de adrenalina.
Por todo esto es importante familiarizarse con los protocolos de actuación para evitar noticias de último momento respecto al propio parto, que sean contrarias a las expectativas que una se ha construido para ese momento. Hablar en las consultas previas de forma clara y abierta con los profesionales sobre sus prácticas habituales y tasas de actuación respecto de temas que nos interese saber (cesáreas, episiotomías, inducciones, etc.), qué opinan sobre diversos temas o maniobras, que pasaría si se llegara a determinado momento del embarazo sin estar de parto o si se quiere adoptar libre movilidad o posturas de expulsivo. Saber si podréis estar acompañadas en todo momento. Ante la disyuntiva, conviene preguntar de más y no quedarse con dudas.
El parto es un momento que las mujeres recordaremos, sentiremos y viviremos intensamente el resto de nuestras vidas. Nuestros bebes merecen llegar a este mundo de un modo respetado. No será sin consecuencias que otros decidan por nosotras respecto de aquellos temas que competen a nuestra vida más intima y a la de nuestros hijas e hijos.
Para leer relatos sobre embarazos y partos múltiples de esta web, pincha aquí.
Bibliografía:
- Elizabeth Noble “Having twins (and more)” Houghton Mifflin Company, Nueva York, 2003
- Isabel Fernández del Castillo, “ La revolución del Nacimiento “ Ed. Gránica, 2006.
- Emilio Santos, Gemelos en “El mundo de tu bebe”. 214. Mayo de 2011.
[1] Para acceder a relatos de partos múltiples vaginales o combinados (vaginal-cesárea) se recomienda Elizabeth Noble “Having twins (and more)” Capítulos 11 y 12. Houghton Mifflin Company, Nueva York, 2003.
[2] Elizabeth Noble “Having twins (and more)”