Dónde parir: Toma de decisiones compartida
Dónde parir: Toma de decisiones compartida
En la Revista Clínica de Medicina de Familia de octubre de 2019, un artículo me ha llamado especialmente la atención.
En él se habla de un instrumento que se propone para uso en la consulta del médico de familia: la Toma de Decisiones Compartida o TDC.
La TDC fue desarrollada en la Clínica Mayo y básicamente consiste en hablar con el paciente de las opciones que tiene con respecto a cualquier tipo de tratamiento que el médico proponga, y finalmente encontrar la decisión que más se adecue a las circunstancias, creencias y condiciones del paciente.
En el artículo revisan un caso clínico de un paciente varón de 48 años, con múltiples factores de riesgo cardiovascular y al que se le ha descubierto recientemente una hipercolesterolemia leve.
La decisión a tomar es si poner medicación directamente o intentar primero algunos cambios en el estilo de vida, básicamente de dieta y abandono del tabaquismo.
Para mí, como médica, es evidente que utilizar la Toma de Decisiones Compartida es un avance, implica al paciente en su enfermedad, y lo posiciona como lo que debe ser: el protagonista principal de la toma de decisiones para mejorar su salud.
Aquí pongo un pequeño cuadro con las diferencias que hay entre esta herramienta y lo que se hacía habitualmente en nuestras consultas, utilizando el Enfoque Centrado en la Enfermedad y basado en las guías de Práctica Clínica (GPC):
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Enfoque centrado en la enfermedad (basado en GPC) |
Enfoque centrado en el paciente |
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Se plantean distintas opciones genéricas basadas en las guías. |
Se plantean opciones basadas en las guías haciendo hincapié en qué es lo mejor para cada paciente |
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Se informa el riesgo en valores porcentuales sin asegurarse necesariamente que el paciente comprenda qué significa para él. |
Se informan el riesgo utilizando frecuencias y valores absolutos para que sea fácilmente comprensible. |
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Hay una recomendación del médico y la aceptación (o no) por parte del paciente (decisión informada) |
Hay una discusión acerca de qué es lo mejor para ese paciente en particular de acuerdo a su contexto (decisión compartida) |
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Se plantea la discusión cuando surge el problema y muchas veces no se vuelve a discutir |
Se plantea el problema como algo continuo y dinámico, pudiendo recapacitar y cambiar de opinión sobre las distintas decisiones. |
Y para mí, como sanitaria, pero muy especialmente como mujer y madre, ahora viene la pregunta del millón:
¿Por qué para todo el mundo parece tan evidente que cuando el paciente es un hombre de 48 años el Enfoque Centrado en el Paciente es la herramienta a utilizar, mientras que si la paciente es una mujer de 40 años embarazada, el enfoque a utilizar es llamar al juez en el momento en que no siga nuestras indicaciones????
Porque sí, resulta que leemos titulares y artículos como éste:
"Estas son las únicas razones por las que un médico te puede obligar a hacerte una cesárea"
Como médica me chirría la palabra OBLIGAR. ¿Perdón? ¿Quién soy yo para obligar a NADIE a someterse a una intervención quirúrgica con todo lo que ello conlleva?
Y cuando lees detenidamente el artículo, la cosa va a peor. Entre las razones por las que, al parecer, los médicos podemos obligar a las embarazadas a hacerse una cesárea, una de ellas sin más es que la madre sea "mayor"... porque según el ginecólogo que habla en el artículo, con 35 o 40 años "no se pare igual que con 25", y "el útero no está en condiciones para parir bien".
En medicina sabemos que agrupar a los pacientes "por grupos de edad" es una falacia. Una mujer de cuarenta años en normopeso, no fumadora, que ha seguido sus controles durante el embarazo, que ha hecho yoga o pilates para embarazadas, y que está en buena forma, tiene muchas más probabilidades de parir bien que una mujer de veinticinco obesa, fumadora, que no ha hecho nada de ejercicio durante el embarazo.
Por tanto, este ginecólogo está expresando una opinión personal, no basada en la evidencia.
Para dar una información acorde con la evidencia científica que tenemos actualmente, podemos explicar que hay estudios que aconsejan inducir el parto en la mujeres mayores de 35 años a partir de la semana 40 porque se disminuye ligeramente el riesgo de muerte perinatal y de aspiración de meconio, pero en esos mismos estudios se dice que inducir en la semana 40 aumenta el riesgo de cesárea y de parto intervenido, incrementando la morbilidad tanto materna como del neonato.
De hecho, en la última revisión sistemática de 2018, realizada por el Danish Center of Systematic Reviews (Joanna Briggs Institute), en la que se comparaba la inducción en la semana 40 con el manejo expectante, la inducción pretérmino tenía muy pocos beneficios y severos efectos adversos. Según dicha revisión, la recomendación a la vista de los estudios con los que contamos, sería no inducir en partos de bajo riesgo (gestación única, sin alteraciones en el doppler ni en la placenta por ecografía, sin signos de pérdida de bienestar fetal) hasta pasada la semana 42 (se puede consultar la revisión en : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30299344).
Para mí la actuación correcta es INFORMAR a la paciente de las conclusiones de estos estudios, y ACEPTAR la decisión que dicha paciente tome.
El riesgo aumentado de muerte perinatal es más o menos equivalente al riesgo aumentado de parto instrumentalizado, que también tiene riesgos tanto para la madre como para la criatura. Por tanto, situaciones como la de la madre de Oviedo (ver aquí: https://www.abc.es/sociedad/abci-mujer-obligada-hospital-oviedo-necesito-cesarea-201904270233_noticia.html), a la que obligaron por orden judicial a entrar en el hospital y que terminó en cesárea, podrían evitarse si comprendiéramos que LA DECISIÓN ÚLTIMA ES LA DE LA MADRE, y así debemos asumirla.
En el artículo sobre las razones por las que se puede "obligar" a una mujer a hacerse una cesárea, el ginecólogo vierte opiniones personales muy discutibles, como que la tasa de cesáreas recomendada por la OMS (del 14-15%) es para países en vías de desarrollo.... No, caballero, es la cifra recomendada por la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, para todos los países del MUNDO, España incluida.
De hecho, una de las luchas de la OMS en los últimos tiempos es precisamente disminuir el número de cesáreas innecesarias. (https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/es/
Otra razón por la que un médico nos puede obligar a hacernos una cesárea, según el ginecólogo consultado, es que la madre "no esté dilatando bien" o "que tarde mucho en hacerlo": ¿Y qué es "dilatar bien"? ¿Qué es "tardar mucho"? PORQUE CADA MUJER TARDA LO QUE TARDA.
En cualquier momento, consultando por internet (evidentemente en portales sanitarios o en webs de matronas), podemos ver que una mujer puede estar en fase latente (con contracciones no efectivas) durante un tiempo indeterminado (de horas a días... y algunas veces semanas), en dilatación activa entre 8 y 18 horas (o alguna más), que durante el tiempo de dilatación activa NO SE DILATA A UN RITMO DETERMINADO, es decir, no se dilata 1cm cada hora. A veces se dilatan 3 en una hora, a veces pasan 3 horas y no se dilata nada. Y TODO ES NORMAL, mientras tanto la madre como la criatura estén bien.
La fase de expulsivo pasivo, en la que la criatura va bajando por la pélvis, puede durar hasta 2 horas, según el tamaño de la criatura Y LA POSTURA EN LA QUE ESTÉ LA MADRE.
Se ha comprobado que en las madres tumbadas boca arriba esta fase es lenta y dolorosa, y que puede acelerarse y disminuir mucho el dolor si la madre puede moverse y ayudar a su criatura a bajar por el canal del parto, para consultar evidencia científica sobre la importancia de permitir un movimiento libre durante el parto, yo recomendaría a todos los sanitarios que atienden parto, que revisen el excelente libro "Parir en Movimiento"
Finalmente está la fase de expulsivo activo, o de "pujos", cuando la mujer (si no está anestesiada), siente ganas de empujar y lo hace, que dura más o menos una hora sin epidural, pero puede durar hasta dos horas si tiene puesta la epidural.
Por todas estas consideraciones, podemos asegurar que el hecho de que la madre no dilate 1 cm a la hora NO SIGNIFICA QUE EL PARTO NO ESTÉ EVOLUCIONANDO BIEN.
El hecho de que una madre en litotomía tarde más en el expulsivo pasivo NO SIGNIFICA QUE HAYA QUE HACERLE UNA CESÁREA (igual si la dejamos levantarse y moverse, resulta que la criatura se mueve también).
Creo firmemente que las cesáreas necesarias salvan vidas, de verdad.
Creo que en un parto muchas cosas pueden salir mal... pero el hecho es que cuanto más intervenimos los médicos, peor salen.
Y esto NO es una opinión, la EVIDENCIA CIENTÍFICA nos demuestra que los partos normales (gestación única, controlada, con bebé en posición cefálica), se complican mucho menos si los atienden matronas que si los atienden ginecólogos (se puede consultar en la Revisión Cochrane de 2016: https://www.cochrane.org/CD004667/PREG_midwife-led-continuity-models-care-compared-other-models-care-women-during-pregnancy-birth-and-early. )
De hecho la EVIDENCIA CIENTÍFICA nos demuestra que un parto de bajo riesgo en casa atendido por matronas tiene muchos menos riesgos de complicarse que un parto de bajo riesgo hospitalario atendido por ginecólogos. (Consultar la revisión: https://medes.com/publication/115074. Copio parte de sus conclusiones: "con los estudios disponibles en la actualidad se ha evidenciado que no hay un aumento de la morbimortalidad maternal y neonatal en el parto domiciliario, siempre que se hable de embarazos de bajo riesgo y de partos atendidos por matronas cualificadas".)
Por tanto, vamos a aceptar de una buena vez que hay un SESGO DE GÉNERO en la medicina, porque lo hay. Vamos a dejar claro de una vez por todas que, al igual que no podemos obligar, en ningún caso, a un varón de 48 años a tomar un tratamiento que rechaza, TAMPOCO PODEMOS OBLIGAR, EN NINGÚN CASO, A UNA MUJER EMBARAZADA A SOMETERSE A NINGUNA INTERVENCIÓN QUE RECHACE.
Podemos hablar con ella, explicar nuestro punto de vista, incluso pedirle que nos firme un papel que nos exonere de cualquier daño que pueda sufrir la criatura por tomar una decisión contraria a la que nosotros aconsejamos.
PERO NO PODEMOS LLAMAR A UN JUEZ CADA VEZ QUE UNA EMBARAZADA NO QUIERA PARIR EN EL HOSPITAL O SOMETERSE A UNA CESÁREA.
Como mujer y como madre os digo, compañer@s sanitari@s, nadie quiere a una criatura más que su madre. Nadie está dispuesto a sacrificarse por esa criatura más que su madre.
Si una madre no quiere hacer algo, preguntémonos por qué. Preguntémonos si realmente está entendiendo el riesgo. Preguntémonos si nos estamos explicando bien.
Preguntémonos si a lo mejor ha leído algo que nosotros aún no hemos leído (las madres leemos... ¡MUCHÍSIMO! durante el embarazo, y a veces leemos cosas que nuestros médicos no han tenido ni tiempo de leer).
Y hablemos, hablemos, una y otra vez, citemos a esa mujer todas las veces que necesitemos para quedarnos tranquilos, ella y nosotros, atendamos a sus demandas... Que a veces no son nada descabelladas.
Y si son descabelladas, o a nosotros nos lo parecen... pues igual tenemos que leernos una vez más la Ley de Autonomía del Paciente, que expone:
Artículo 2. Principios básicos.
2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.
El respeto de la autonomía del paciente
Artículo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general.
Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
Así que NO, compañer@s sanitari@s, no hay ninguna excusa para obligar a una mujer embarazada a someterse a ninguna intervención, ni hay ninguna excusa para meter a un juez en medio de la situación.
¿Y cuando la criatura es la que corre peligro?
Pues no, tampoco en ese caso. Porque si un niño tiene una insuficiencia renal terminal y su padre es el único donante compatible, pero no quiere someterse a la intervención, a ningún médico se le ocurriría pedir una orden judicial para obligarle a intervenirse. Ni siquiera invocando el bien del menor.
Y en el caso de la mujer embarazada, EL MENOR NO EXISTE JUDICIALMENTE, en toda la jurisprudencia, cuando hay riesgo tanto para la criatura como para la madre, EL DEBER ES SALVAR A LA MADRE, no a la criatura.
Es decir, si una madre pone en peligro a su criatura informada y voluntariamente, NO PODEMOS (yo diría ni debemos) hacer más que hablar una y otra vez, y explicarle cuál es la situación.
Igual que hago con todas las embarazadas fumadoras que acuden a mi consulta, o con las embarazadas que consumen drogas, o con las embarazadas que comen alimentos desaconsejados durante el embarazo... Si tenemos que empezar a llamar a los jueces "por el bien del menor"... Se van a colapsar los juzgados.
Hablando en serio, ¿de verdad es tan claro que hay que usar la Toma de Decisiones Compartida con los hombres y no está igualmente claro que hay que usarla con las mujeres embarazadas?
Vamos a sentarnos a reflexionar, vamos a hablar más con nuestr@s pacientes y usuari@s, embarazadas o no, y vamos a intentar sacudirnos de encima unos cuantos milenios de patriarcado, y unos cuantos cientos de años de paternalismo médico, que ya va siendo hora.