Violencia obstétrica: reflexiones de una matrona
Por Blanca Herrera Cabrerizo (Matrona Hospital Universitario “San Cecilio” de Granada y socia de El Parto es Nuestro)
Señoras y señores, el debate está servido:
Por una cuestión de “empatía” y de tratar de “escuchar” todo lo que se dice al respecto, nos podemos encontrar en una situación “intermedia”, en la que, tratando de escuchar y entender todas las partes implicadas, nos demos cuenta de que este debate lo único que puede conseguir es dividir, fracturar aún más si cabe, las distintas partes que se ven implicadas en él.
De un lado las mujeres, de otro los profesionales que acompañan en el parto/nacimiento. Entre las mujeres, diferentes grupos con distintas orientaciones feministas, de entre los profesionales, diferentes maneras de ejercer con distintos modelos de cuidados. Llevamos mucho tiempo enfrentando opiniones y no somos capaces de llegar a acuerdos.
En relación con el debate que se ha generado a raíz de las declaraciones de Antonia Morillas, nueva directora del Instituto de las Mujeres, dependiente del Ministerio de Igualdad, con relación a la modificación de la Ley del Aborto y la incorporación en la ley del término de “Violencia Obstétrica”, han aparecido diferentes comunicados, e diferentes asociaciones de mujeres y profesionales, de diferentes CCAA. Se ha generado un intenso debate, no sólo por parte de asociaciones profesionales, sino también en redes sociales y en los pasillos del hospital, así como delante de una taza de café.
De una parte, quienes reconocen (o reconocemos) que la “Violencia Obstétrica” es una realidad que cohabita con nosotros desde hace décadas, que interfiere con el proceso del parto y que afecta de forma severa tanto a la salud física como psicológica de las madres y sus criaturas, así como a las familias y a los propios profesionales que la “ejercen” o de la que son partícipes. De otra parte, aquellos que se niegan a aceptar el término como tal, “VIOLENCIA OBSTÉTRICA”, porque les parece agresivo y ofensivo que se incluya a los profesionales que acompañan al parto y nacimiento (un hecho tan hermoso) dentro de la categoría de criminales como violadores, agresores, homicidas, misóginos, etc., que identifican la “violencia obstétrica” como algo “puntual”, que por supuesto ellos no ejercen, y que puede considerarse como “mala praxis”. Dentro de las opiniones vertidas en redes y en prensa hay también quienes desde unos colectivos “acusan” a otros y no reconocen la propia violencia ejercida, y es que reconocer-se a uno mismo como violento, es una crisis de gran dimensión que supone un enorme ejercicio de autocrítica. Este debate nos recuerda mucho al cortometraje de Iciar Bollaín “Por tu bien”, en el que diferentes profesionales podían reconocer la mala actuación, la “violencia obstétrica” de los demás, sin ser capaces de ver “la propia”.
Escuchando y tratando de entender a unos y a otros, podemos hacer varias reflexiones:
- La “Violencia Obstétrica” existe:
Es una realidad, y así lo han identificado las leyes en otros países, queda extensamente explicado en el Informe de la Relatora de la ONU y en los diferentes posicionamientos de la OMS y por ello es un tema sobre el que se ha generado el debate. El primer paso para aceptar su existencia es “reconocerla”. Reconocerla en nosotros y en los demás, visibilizarla para poder actuar sobre ella, como primer requisito para poder ponerle remedio.
Casi todos, sino todos los profesionales que trabajamos en el ámbito de la obstétrica y ginecología, de la pediatría, y en general en el sistema sanitario, hemos presenciado (y/o ejecutado) actos que podrían tacharse de “violencia obstétrica” o “violencia sanitaria”. Prácticas inapropiadas o improcedentes, trato inapropiado hacia usuarias/os, falta de empatía y/o comunicación inapropiada. No reconocerlo como tal, es parte en sí del problema. Si bien, casi todos los sanitarios podemos “identificar” a compañeras/os que nos parecen especialmente beligerantes o inapropiados en el trato con los pacientes, podemos compartir esta opinión entre nosotros y generalmente estar de acuerdo en que tal o cual persona, tiene un trato difícil o inapropiado. Desde luego, hay casos “extremos”, que todos hemos visto, leído o escuchado, especialmente en un pasado cercano. No obstante, si bien es cierto que esa no es la norma, también lo es que el modelo de formación, jerárquico y paternalista, centrado fundamentalmente en las técnicas y en la clínica y obviando en muchas ocasiones la importancia de la comunicación y del apoyo psicológico en la práctica clínica, hace que esta problemática se perpetúe.
Ahora bien, no nos parece apropiado identificar “determinadas” prácticas como violentas, las prácticas o las técnicas en sí, no son “Violencia Obstétrica”, es el mal uso de las mismas lo que implica esa violencia. Si bien es cierto que una cesárea, una inducción, un parto instrumental, una episiotomía, un tacto vaginal, etc. pueden ser “Violencia Obstétrica” cuando están mal indicadas, estás técnicas de por sí NO son “Violencia Obstétrica”. Y el no uso de las mismas cuando están indicadas, también sería “Violencia Obstétrica” puesto que pondría en peligro la vida de la madre y/o de su criatura
2. La “Violencia Obstétrica” afecta a todos los implicados:
La VO no afecta solo y exclusivamente a las mujeres que la sufren, a nivel físico y emocional, afecta también y muy especialmente a sus criaturas, que además son las más vulnerables, y a las familias. Pero también afecta a los profesionales que la ejercen y a quienes participan de ellas como espectadores y/o cómplices de esta. La VO no la ejercen únicamente unos profesionales concretos (ginecólogos, matronas, anestesistas, pedíatras, enfermeras, etc.). Es una violencia “institucional”, está muy arraigada en la atención, en la asistencia y en la cultura de nuestra sociedad incluso. De igual modo que hace 50-60 años se normalizaba que un marido diera una bofetada a su esposa, o que unos padres pegaran a sus hijos, la VO está normalizada dentro del sistema y hace muy difícil que se identifique como “violencia”. Y no es solo los profesionales que acompañan en el parto, también aquellos que acompañan al nacimiento (pediatras, matronas, enfermeras, etc.) pueden ejercer “violencia pediátrica”, cuando se somete a las criaturas recién nacidas a prácticas o técnicas innecesarias (aspirado de secreciones injustificado, separación de su madre inapropiada, mal asesoramiento sobre alimentación y/o lactancia materna, etc.). Otros profesionales sanitarios, de diferentes categorías, ejercen “violencia” sobre pacientes y usuarios, cuando se ejerce un trato inapropiado, no se respeta la ley de autonomía del paciente o se somete a las personas a pruebas o tratamientos inapropiados e innecesarios. Para visualizarla, no hace falta más que acudir como usuario a recibir atención sanitaria. Aquellos que trabajamos dentro de la sanidad, somos en ocasiones nuestros perores críticos y quienes mejor constatamos estos hechos.
Hemos de tener en cuenta, que se han identificado afecciones psicológicas importantes sobre las mujeres que son victimas de VO, tales como un aumento en la incidencia de “Trastorno de Estrés Postraumático” (TEPT) o de depresión postparto, y también en los profesionales (“Síndrome de Burnout”, “Fatiga por Compasión”, etc.). Visto los cual, y teniendo en cuenta que la “Violencia Obstétrica” como violencia estructural puede ser parte de la causa de dichos problemas, consideramos que es un tema para trabajar sin demora, a trabajar por todas las partes implicadas en el mismo y hacerlo desde una postura de acercamiento y empatía, más que de confrontación y reproche.
3. La Violencia Obstétrica es ejercida por todas las categorías profesionales:
Uno de los aspectos que mas preocupante me parece en los debates que se han abierto sobre VO, es que hay opiniones de profesionales y de asociaciones profesionales, que pretenden justificar la VO haciendo responsables de la misma a otros colectivos o a otros profesionales. Es importante visibilizar que somos todos, todos los profesionales sanitarios, desde ginecólogos, pediatras, anestesistas, médicos de familia, pasando por matronas, enfermeras, auxiliares y llegando a celadores, limpiadoras y desde luego sin excluir a la administración sanitaria, quienes ejercemos violencia obstétrica o violencia sanitaria en un momento dado. Ejercemos violencia al aplicar sin criterio profesional basado en evidencia científica cualquier técnica, al no pedir u omitir el consentimiento, al comunicar de forma desagradable, ofensiva o prejuiciosa, al no tener en cuenta, juzgar o menospreciar la opinión de los/as pacientes, al menospreciar la Ley de Autonomía del Paciente y no validar las opiniones y sentimientos de los/as usuarios/as, al no respetar la intimidad, la privacidad, la dignidad y la opinión de las personas a las que acompañamos en su proceso de salud o enfermedad. Visto así, somos todos los profesionales sanitarios y no sanitarios, quienes al ponernos una bata o un pijama de hospital o del centro de salud, los que podemos ejercer violencia. Para ello, nos parece fundamental que la administración sanitaria, desde el Ministerio de Sanidad, hasta la dirección del centro, asuma la responsabilidad que le compete a la hora de registrar, procesar y mejorar la formación en comunicación interpersonal y la dotación material y personal para la correcta prestación de los servicios. Por esta razón es importante visibilizar la “Violencia Obstétrica” como una “Violencia Institucional”, claramente puesta en el candelero por la Obstetricia, por la relevancia que tiene en la actualidad la Salud Sexual y Reproductiva de las Mujeres, pero que abarca o se extiende a todas las especialidades sanitarias. Se trata pues, de un problema estructural, que tiene sus raíces en un modelo de atención medicalizado, jerárquico y paternalista que actualmente se encuentra en crisis y que debiera ser sustituido por un modelo más holístico, transversal y de responsabilidad compartida. La formación de los futuros profesionales, estudiantes de medicina, enfermería, fisioterapia, residentes de distintas especialidades, está profundamente impregnada de este modelo, lo que perpetúa y mantiene este tipo de atención. Para cambiar, para mejorar en la atención, se hace pues fundamental que, en el itinerario formativo de los futuros profesionales sanitarios, se enfatice la importancia del trabajo en equipo, la atención integral y la comunicación.
La confrontación y el enfrentamiento entre diferentes categorías profesionales, entre matronas y ginecólogos, entre matronas y pediatras, entre pediatras y ginecólogos, etc. no conduce a mejorar la atención, más bien conduce a una guerra abierta, a aumentar discrepancias y distancias, que inevitablemente repercuten en la atención que reciben las mujeres, sus criaturas y las familias a las que prestamos cuidados.
4. No todo es “violencia obstétrica”:
Una vez reconocido y constatado el hecho de que la Violencia Obstétrica es una realidad en nuestro sistema sanitario, es importante “escuchar” la opinión de muchos profesionales que se han sentido agredidos. El trabajo sanitario, el trabajo en obstetricia y muy en concreto el trabajo en paritorio, no está exento de estrés y de riesgo. Trabajamos en contacto con la vida y con la muerte, trabajamos en situaciones de normalidad que pueden tornarse críticas y en situaciones complicadas que pueden tornarse “emergentes” en cuestión de minutos En ocasiones, tomar la decisión de realizar una cesárea, un parto instrumental o una episiotomía, puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte o la lesión y daño permanente. Situarse en esa tesitura requiere de pericia y entrenamiento, y ser capaz de comunicar a las mujeres esas situaciones de “emergencia” sin causar daño o estrés, requiere de entrenamiento y actitud. Para ello es imperioso una formación apropiada, en técnicas de comunicación y en resolución de situaciones de conflicto, en emergencias obstétricas y en trabajo en equipo. Y esta formación, no puede ser opcional, no se “nace” sabiendo hacer las cosas bien, se trata de técnicas y habilidades que requieren un aprendizaje y un entrenamiento. Para aquellas personas que no trabajan en una sala de partos, es difícil comprender cuan estresante puede ser una situación “emergente” que requiere decidir y actuar adecuadamente en cuestión de minutos, y en cuya cascada de decisiones hay múltiples facetas y momentos críticos. Más teniendo en cuenta que estas situaciones no son tan habituales y que requieren de una precisión, un entrenamiento y una pericia importante.
Bien es cierto que, si bien la técnica puede estar justificada en un momento determinado, es fundamental que sepamos transmitir a las mujeres y sus familias la intención, más que la actuación. De igual modo, que no podemos justificar que el miedo a la complicación o a la denuncia nos lleve a una medicina defensiva aumente las tasas de instrumentalización y de medicalización que se tiene en la atención al embarazo, parto y nacimiento.
Para ello se hace fundamental nuevamente, que los profesionales recibamos una adecuada formación, que desde luego no puede estar sujeta a la voluntad, ni ser a costa de sus recursos económicos ni de tiempo, debe ser obligatoria e incluida dentro de su jornada laboral, estar reconocida y registrada y ser exigible a los profesionales, tal y como ocurre en otros países de nuestro entorno.
De otro lado, la importancia de los equipos de apoyo psicológico y terapéutico a profesionales, el entrenamiento en trabajo en equipo multidisciplinar, la ayuda terapéutica y de equipo tras un acontecimiento adverso, el análisis de casos complejos y segundas opiniones, son herramientas que han demostrado mejorar la calidad de la atención que se ofrece a las usuarias y el entorno laboral de los profesionales.
Los indicadores obstétricos de calidad se hacen una necesidad, hacer visibles y públicos los datos, nos ayudaría a mejorar nuestra atención y nuestras tasas, dando visibilidad a nuestras fortalezas y a nuestras carencias. No solo indicadores numéricos (tasas de cesáreas, partos instrumentales, inducciones, episiotomías, ingresos en unidad neonatal, lactancia materna, etc.), también a través de encuestas de calidad que se pasen a las mujeres, encuestas estandarizadas y validadas que nos permitan mejorar la atención que prestamos en aquellas facetas que los requieran.
5. La implicación de las mujeres en su propia salud:
A través de la Ley de Autonomía del paciente, a través de las Estrategias de Salud Sexual y Reproductiva y de Atención al Parto Normal, se establece y queda claro que las mujeres tenemos derecho (y obligación) a decidir sobre nuestra salud y sobre la atención que recibimos. La importancia que se presta en la actualidad a la Salud Sexual y Reproductiva de las mujeres tiene un énfasis de género que no podemos dejar de lado.
Si hay un factor clave que ha demostrado una mayor satisfacción de las mujeres en los procesos de atención al embarazo, parto y crianza es el respeto a su autonomía, el poder de decisión y control sobre la experiencia que están viviendo, el respeto a su autonomía, a su intimidad y privacidad, así como una relación de apoyo, respeto y cercanía con los profesionales que la atienden en el proceso. Queda claro que hoy en día no se trata solamente del resultado, sino también y de forma muy determinante de la calidad y el cuidado en el proceso.
Para las mujeres también es importante “hacerse cargo”, ser responsables de su salud, y tener unas expectativas realistas y coherentes con el proceso que están viviendo. Unas expectativas poco realistas pueden llevar a una mayor frustración y a una visión distorsionada de lo que está ocurriendo o ha ocurrido durante el proceso.
Si bien durante décadas las instituciones sanitarias han tomado el control de la atención que se prestaba a las mujeres, y actualmente los profesionales hemos de aprender a trabajar desde una perspectiva más holística e integradora del proceso, tomando conciencia de que son las mujeres las responsables de sus decisiones en las que nuestro papel es asesorar sin dirigir, de la forma más honesta y verídica posible, basando nuestro asesoramiento en la evidencia científica y en las buenas prácticas. Las mujeres, también tienen una responsabilidad en este sentido, una responsabilidad para con ellas y sus criaturas, la responsabilidad del autocuidado y de ajustar sus expectativas a la incertidumbre que conlleva el parto y el nacimiento. En ocasiones nos encontramos con mujeres que “idealizan” la experiencia del parto y cuyas expectativas sobre el mismo son completamente irreales. Antes estas situaciones, la realidad que pueden experimentar o vivir ellas en su parto es muy difícil que se ajuste a las expectativas que tienen del mismo y por tanto la frustración y el desencanto suelen ser mayores.
En conclusión, creemos que es importante dejar claro que la “Violencia Obstétrica” es un hecho real y constatable, con múltiples ejemplos de esta. Negarse a esta realidad es no querer resolver un problema que existe y cuya complejidad requiere de un abordaje multidisciplinar, plural y multifacético.
Es necesario que todas las partes implicadas en el proceso faciliten buscar soluciones y se involucren en escucharse mutuamente, ya que solamente desde la escucha empática del posicionamiento del otro y desde la flexibilidad seremos capaces de dar respuestas sensatas y coherentes que nos permitan llegar a tácticas para avanzar.
