Autora: Rachel Reed. Texto original: https://midwifethinking.com/2016/06/08/in-celebration-of-the-op-baby/

Publicado el 8 de junio de 2016 por MidwifeThinking Actualizado: Junio 2021

Traducido por Gracia Tortajada, socia de El Parto es Nuestro

¿Cuántas veces has escuchado “Me tuve que poner la epidural o me hicieron una cesárea/ ventosa / etc. porque mi bebé estaba colocado hacia el lado equivocado”? Una presentación occipito posterior (OP) ocurre cuando el bebé entra en la pelvis mirando hacia adelante, con su espalda hacia la espalda de la madre. La parte posterior de la cabeza del bebé se conoce como "occipucio" y está en la parte posterior de la pelvis contra el sacro. Entre el 15 y el 30% de los bebés comienzan el trabajo de parto en una posición OP, pero menos del 5% permanecerá en esta posición al nacer (Sizer & Nirmal 2000). Una presentación en posterior se asocia con más intervención médica durante el trabajo de parto: uso de oxitocina sintética; epidural; fórceps; ventosa; cesárea. En este post explicré si una posición de OP es realmente un problema, o si el problema radica en nuestras creencias y en el "manejo" de esta posición común.

Un poco de anatomía y fisiología

Supongo que las lectoras de este blog son matronas, doulas y/o fans del nacimiento que conocen la pelvis. Si no es tu caso, no importa, conocer los nombres de los huesos no va a ayudarte a entender cómo funciona la pelvis. Básicamente, la pelvis tiene una forma que requiere que el bebé rote durante el parto. Si miras en libros de texto encontrarás diagramas con las medidas de varios diámetros de la pelvis, lo cual no tiene sentido ya que la pelvis de cada mujer es diferente y no vienen en “tipos” (Betti & Manica 2018; Kuliukas at al. 2015; Tennenhouse 2018).

Me parece más útil considerar que hay 3 áreas de la pelvis: el borde, la cavidad y la salida. Estas áreas tienen formas ligeramente diferentes, como intento demostrar a continuación: el bebé generalmente entra en el borde con la cabeza principalmente hacia los lados, es decir: transversal (para adaptarse a la forma). No importa en qué dirección esté la cabeza del bebé cuando ingrese al borde: una vez que la cabeza está en la cavidad, el bebé puede girar. La presión hacia abajo de las contracciones y la tensión y la forma del suelo pélvico guiarán a la cabeza a una posición occipito anterior (OA) directa y hacia la salida. Un número muy pequeño de bebés rotará a una posición OP directa y saldrá mirando hacia el frente de la pelvis (ver más abajo).

Por lo general, el bebé tomará la rotación más corta hacia una posición de OA directa. Entonces, un bebé que ingresa a la pelvis en posición ROA (espalda = adelante / derecha) hace esto:

https://www.youtube.com/watch?v=RSCjuNUdVkQ&ab_channel=2achel

Mientras que un bebé que ingresa a la pelvis en una posición ROP (espalda = espalda / derecha) hace esto:

https://www.youtube.com/watch?v=ZV00699V9CU&ab_channel=2achel

Por supuesto, los bebés en OP y OA pueden usar este espacio de giro para hacer todo tipo de cosas interesantes, desde convertir OA en OP, hasta girar alrededor de la parte posterior de la pelvis para terminar con OA. El bebé encontrará la mejor manera de moverse a través de su madre, incluso si no lo entendemos.

Nacer en posterior (OP)

Algunos bebés nacen en la posición OP porque permanecen en esa posición o porque giran a esa posición durante el trabajo de parto (por OA). Puedes ver el nacimiento de un bebé grande en OP en "The Birth of Beau”.

Los ‘problemas’

Patrones de parto en OP

Los patrones de trabajo de parto suelen ser diferentes si el bebé está en posterior. Esta es una variación fisiológica y es perfectamente normal. Es importante comprender por qué y cómo la fisiología difiere con esta posición. Es bastante difícil para una mujer con un bebé en una posición de OA adaptarse a los patrones descritos de progreso del trabajo de parto y aún más difícil con una posición OP, particularmente con el primer bebé.

En primer lugar, es posible que un bebé que ingresa al borde (“brim” en la primera imagen) en una posición OP no se ajuste tan bien al cuello uterino y esto puede aumentar la posibilidad de variaciones como el embarazo prolongado y / o la ruptura de membranas antes del parto. El preparto puede tardar más en evolucionar a trabajo de parto, o tener paradas y arranques. Una vez en trabajo de parto intenso, es probable que el patrón de contracción de la mujer sea irregular.
Estas situaciones solo se vuelven problemáticas cuando aplicamos expectativas generalizadas sobre cómo debería ser el trabajo de parto para una mujer / bebé y una situación en particular. Se vuelve más problemático si se utilizan tactos vaginales para evaluar el progreso. Con un trabajo en OP, el fondo uterino se forma de la misma manera que con un trabajo en OA. Sin embargo, el cuello uterino no se mantiene abierto como en un bebé en OA bien flexionado. Por lo tanto, parece no abrirse si lo tocas, lo que resulta en un diagnóstico incorrecto de "falta de progreso". En cambio, esto es una falta de comprensión de la transformación del útero durante el trabajo de parto.
Así es como funciona el fondo/ cuello uterino con un bebé en OA.

https://www.youtube.com/watch?v=JoaAtz_fh3U&ab_channel=MidwifeThinking

La diferencia clave con un bebé en OP es que el cuello uterino no se mantiene abierto hasta que el bebé ingresa a la cavidad pélvica y gira (o no). El patrón común es que el cuello uterino parece no hacer mucho mientras el fondo se está formando. Luego, una vez que el bebé desciende y gira, el cuello uterino suave y elástico se levanta rápidamente. El nacimiento suele ser muy rápido una vez que esto sucede, si se ha favorecido la fisiología en lugar de interrumpirla con intervenciones para "acelerar" la apertura del cuello uterino.
Una urgencia "temprana" de pujar también es un aspecto normal del trabajo de parto en OP. A medida que el bebé OP desciende por la pelvis, la parte posterior de la cabeza ejerce presión sobre los nervios creando una necesidad de pujar. Estos pujos pueden ser la forma en que el cuerpo ayuda al bebé a rotar aumentando la presión hacia abajo sobre el cuello uterino y el suelo pélvico; el bebé puede pivotar contra esta tensión. También es común un labio cervical anterior.

Intervenciones

Intentando que los patrones del trabajo de parto (las mujeres) se ajusten a la norma

Si se utiliza la dilatación del cérvix para evaluar el progreso del trabajo de parto, es muy probable que se diagnostique "falta de progreso". La respuesta médica a esto es romper las aguas si aún están intactas. Esto reduce la cantidad de líquido alrededor del bebé, reduciendo su capacidad para rotar. El siguiente paso suele ser aumentar el trabajo de parto con oxitocina sintética que aumenta el dolor (y el uso de epidural) y la posibilidad de sufrimiento fetal.
El enfoque alternativo es utilizar intervenciones no médicas para lograr que el cuerpo de la mujer se ajuste a los parámetros de progreso institucionales no basados en evidencia científica. Las matronas, las doulas y las trabajadoras del parto a menudo intervienen con técnicas y dirigen a las mujeres a varias posiciones destinadas a lograr que el bebé gire más rápido. No hay estudios que demuestren que estas intervenciones sean efectivas para las mujeres que tienen un parto fisiológico, es decir, sin epidural (Desbriere et al. 2012).

Independientemente del tipo de intervención, médica o alternativa, las creencias / principios subyacentes son los mismos:

• OP es una mala posición que requiere intervención (el cuerpo de la mujer está mal).

• Que los cuerpos de las mujeres deben ser intervenidos para adaptarse a los plazos médicos en lugar de ignorar esos plazos.

• Que el conocimiento y las habilidades de los expertos externos son más poderosos que los instintos y el movimiento intuitivo de las mujeres.

¿Dolor?

Algunas mujeres experimentarán el dolor de manera diferente cuando su bebé esté en posición OP. Sin embargo, es difícil determinar si esta experiencia de dolor se debe a la posición del bebé o a otros factores. Un estudio de Lee, Kildea y Stapleton (2015) sobre el dolor de espalda durante el trabajo de parto concluyó: “La supuesta relación entre la posición fetal y el dolor de espalda durante el trabajo de parto es un discurso dominante, aunque carece de credibilidad empírica”. Muchas mujeres con un bebé con OA se quejan de dolor de espalda durante el trabajo de parto, mientras que muchas con un bebé con OP no. Desafortunadamente, a las mujeres se les dice que el trabajo de parto en OP es "peor" y se les cuentan historias de terror como la del inicio de este post. Dado el aspecto psicológico y emocional de la percepción del dolor, esto no puede ser útil. Cada experiencia de parto también es diferente. Cuidé a una madre durante dos partos. Su primer bebé estaba en posición OP y tuvo un patrón de inicio y parada de cuatro días antes de que se estableciera el trabajo de parto. Aparte de estar cansada, superó bien el dolor en todo momento. Su segundo bebé fue OA y el trabajo de parto se estableció rápidamente. Estaba conmocionada y angustiada por la cantidad de dolor que experimentó con su bebé con OA en comparación con su bebé OP anterior.

Las mujeres con un bebé en OP son más propensas a optar por (o ser persuadidas de pedir) una epidural. Esto no es sorprendente, considerando que se les hace creer que su trabajo de parto será más doloroso. También es más probable que se sometan a intervenciones que aumentan el dolor y el riesgo. Por ejemplo, es más probable que a una mujer con un bebé en OP le digan que su trabajo de parto es lento y se le quiera acelerar. Ambos métodos médicos de acelere, la rotura artificial de membranas y/o la oxitocina sintética, aumentan el dolor. Una vez que se pone la epidural, la capacidad del bebé para rotar a una posición de OA se reduce (Lieberman et al. 2005). La mujer es incapaz de mover instintivamente su cuerpo y trabajar con su bebé para rotarlo. Además, el suelo pélvico se anestesia y pierde su tono, quitando la resistencia que ayuda a la rotación. En esta situación (trabajo de parto no fisiológico), las intervenciones posicionales pueden ayudar a rotar al bebé (Bueno-Lopez et al. 2018).
Las inyecciones de agua estéril (en la piel de la zona lumbar) son efectivas para aliviar el dolor de espalda durante el trabajo de parto (Fogarty et al. 2008; Lee et al. 2017).

Sugerencias

Embarazo

Las mujeres suelen culparse a sí mismas de que su bebé esté en una posición OP. Cuestionan lo que hicieron (pasaron demasiado tiempo en el coche) o lo que no hicieron (fregar suelos). A menudo, el consejo que se les da prenatalmente sobre la "posición fetal óptima" implica que tienen control sobre la posición en la que se encuentra su bebé cuando no hay evidencia de investigación que respalde esta noción. De hecho, la poca investigación que se ha realizado demuestra que la cuadrupedia durante el embarazo no hace ninguna diferencia (Hunter, Hofmeyr & Kulier 2009; Kariminia et al. 2004). ¡Incluso he oído hablar de mujeres a las que se les ha dicho que su bebé ha asumido una posición OP debido a sus problemas emocionales no resueltos!
El embarazo es un momento para construir y nutrir la confianza en una mismo, para reforzar a la mujer como experta. No es el momento de desempoderarla y reforzar el miedo y la pericia externa. Los profesionales sanitarios deben:

• Reforzar la confianza de la mujer en su cuerpo y el bebé al nacer.
• Comentar la posibilidad de que su trabajo de parto sea diferente (ni mejor ni peor) y que no se ajuste a las expectativas generales sobre los patrones/progreso del trabajo de parto.
• Si quiere, puede probar una variedad de técnicas para animar al bebé a girar (aunque la investigación sugiere que puede ser ineficaz). Sin embargo, si el bebé no responde es porque ha elegido su posición óptima para el parto. El bebé conoce la forma de la pelvis de su madre mejor que cualquier proveedor de cuidados.
• Recuérdale que el bebé girará una vez que entre en la cavidad pélvica durante el trabajo de parto, o incluso puede nacer en OP.
• Cuéntale historias de partos en OP positivos y conéctala con otras mujeres que hayan experimentado trabajos de parto en OP positivos.

Parto

• Confía en la capacidad de la madre y bebé para parir/nacer.
• Proporciona un entorno en el que pueda moverse instintivamente y trabajar con su bebé para rotarlo.
• No hagas exámenes vaginales. Son ineficaces para determinar el progreso del trabajo de parto con un bebé en OA, y menos aún en OP.
• No le digas que no puje si puja espontáneamente, independientemente de la dilatación del cuello uterino (nuevamente, no hagas un tacto).
• El dolor de espalda se puede aliviar con: una posición inclinada hacia adelante (Stremler et al. 2005); agua tibia; presión sacra suave o inyecciones de agua estéril. Evita aplicar una fuerte presión sobre el sacro, ya que esto puede reducir el espacio disponible en la pelvis para la rotación.
• Si la mujer solicita ayuda o prefiere que "hagas" algo, hay una serie de técnicas que puedes utilizar para crear más espacio en la pelvis. He creado una lista aquí. Ten en cuenta que estas técnicas/posiciones tratan de aumentar el espacio en la pelvis en lugar de rotar al bebé; brindan una oportunidad en lugar de hacer que el bebé se mueva. Y son intervenciones.
• De vez en cuando, a pesar de todo, un bebé se “atasca”… y esto también les sucede a los bebés en una posición en OA. En esta situación, intervenciones más invasivas como la rotación digital (Reichman et al. 2008); un parto instrumental o una cesárea pueden ser necesarias. Sin embargo, la mayoría de las veces estas intervenciones se llevan a cabo debido a la "falta de espera" y no a un bebé realmente atascado.

En resumen

Un bebé en presentación posterior no está mal ni tiene un problema. No es causado por nada que la mujer haga o deje de hacer. En cambio, es una variación común que ocurre cuando un bebé se encuentra en la "posición óptima" para su viaje a través del cuerpo único de su madre. Después de todo, el bebé tiene más conocimiento sobre el interior de la pelvis de su madre que nosotros. Si queremos mejorar la experiencia y los resultados asociados con una posición de OP, debemos repensar nuestro enfoque. Celebremos la sabiduría del bebé en OP y permitamos que el nacimiento se desarrolle como es necesario, interviniendo solo si es realmente necesario.
Más recursos:
Pujos y Cervix – The Midwives’ Cauldron Podcast