Cuando la mujer ha llegado a los 7-8 cm de dilatación ya no hay marcha atrás. La actitud física y psicológica de la mujer de parto cambia, se desconecta del mundo exterior y surge su lado más primitivo. Es en ese momento cuando empieza la fase de expulsivo.
Inicio del expulsivo - Signos
El expulsivo o también llamado periodo de pujar, termina con el nacimiento del bebé, que sale por el canal de parto gracias a contracciones involuntarias uterinas.
El inicio del expulsivo se define como el momento en que se constata que la mujer está en dilatación completa o cuando la cabeza del bebé es visible. Se habla de diez centímetros porque eso es, aproximadamente lo que mide el diámetro de la cabeza del bebé de una oreja a otra, la cifra aproximada que obtienen los obstetras cuando hacen una ecografía y miden el diámetro biparietal (DBP). Sólo hay una manera para saber con certeza que una mujer ha alcanzado dicha dilatación completa y la fase del expulsivo ha comenzado, esto es a través de un tacto vaginal que nos confirme que la cabeza del bebé ha pasado el cuello del útero e inicia su descenso por la pelvis.
En los partos fisiológicos hay otros signos de que se está llegando a ese momento:
- La sensación subjetiva de ganas de ganas de empujar: debido a que el saco amniótico o la cabeza protuye a través del cervix dilatado. La mujer emite unos sonidos guturales, profundos y animales, muy primitivos, similares a los que emiten algunas mujeres durante las relaciones sexuales. Sin embargo, este signo no es definitivo, pues la mujer puede sentir la necesidad de empujar antes de la dilatación completa o por el contrario puede estar completa sin sentir necesidad de empujar.
- A menudo las membranas se rompen espontáneamente, si permanecían intactas hasta este momento.
- Un cambio de actitud en la mujer: que de encontrarse tranquila y somnolienta entre contracciones empieza a sentirse inquieta, con la sensación de que algo va a ocurrir.
- La aparición del reflejo de eyección materno-fetal: en los partos fisiológicos, no medicalizados, pueden sentirse unos pujos involuntarios y muy eficaces, una sensación muy intensa como un vómito o una explosión que arrastra y empuja con fuerza al bebé hacia el exterior.
Fases del expulsivo
Hay dos fases bien diferenciadas del expulsivo.
Primera fase no activa o preexpulsiva. A pesar de haber alcanzado dilatación completa, la mujer no siente la necesidad de empujar porque el bebé no ha descendido lo suficiente en el canal del parto, es decir que “la cabeza está alta”. En esta fase se recomienda esperar a que la cabeza vaya descendiendo por el efecto de las contracciones sin que la madre realice ningún esfuerzo, lo que se denomina “descenso pasivo fetal”. Para facilitar que la cabeza descienda por el canal de parto y haga las rotaciones precisas para ir acomodándose a los espacios de la pelvis, basta con que la mujer pueda moverse libremente y adoptar las posturas que le vaya pidiendo su cuerpo, guiada por las sensaciones de presión o dolor que vaya sintiendo en cada momento.
No es necesario forzarla a que empuje antes de tiempo si no tiene ganas de hacerlo.
La segunda fase es la del expulsivo activo, en la que la mujer siente la necesidad de empujar al bebé con cada contracción. La mujer sentirá una fuerte presión en la zona del recto, y una especie de retortijones fuertes con sensación de querer ir al baño. Los esfuerzos de pujo suelen ser cortos y eficaces, aunque incontrolables.
A menudo las matronas deciden iniciar la fase activa del expulsivo animando a la mujer a empujar una vez se ha diagnosticado la dilatación completa o a veces incluso antes. Pero el manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Hay veces que incluso estando completa la mujer no siente la necesidad de empujar y basta con esperar de 10 a 20 minutos para que esta sensación comience.
El retraso en el pujo no muestra ningún efecto adverso en el desenlace fetal o neonatal. Por el contrario, los estudios han demostrado una incidencia más elevada de partos instrumentales en aquellos partos en los que se forzó el comienzo de la fase activa. Aunque estos resultados fueron obtenidos de pacientes con epidural, los resultados concuerdan con la experiencia clínica de algunas matronas que retrasan el comienzo de la fase activa hasta que la mujer siente ganas e empujar. Esta práctica resulta más sencilla para la mujer y tiende a reducir la duración de la fase activa.
¿Cómo empujar en el expulsivo?
Las mujeres acudimos a las clases de preparación al parto esperando que nos “enseñen” a empujar. Sin embargo llegado el momento, las mujeres sabemos instintivamente como hacerlo, siempre y cuando no estén anuladas nuestras sensaciones debido a la epidural.
Se ha demostrado que los pujos espontáneos (los que realiza la mujer cuando siente la necesidad) son más efectivos que los dirigidos (cuando los “ordena” el personal sanitario). Al igual que sucede con otros procesos fisiológicos, como por ejemplo la defecación, en el parto no se debería pujar sin sentir la necesidad imperiosa de hacerlo.
Los pujos espontáneos suelen ser más cortos y enérgicos, en exhalación- soltando el aire- y a veces acompañados de gemidos o gruñidos que acompañan cada impulso y permiten que el aire salga. Empujar espontáneamente consiste en, de 3 a 5 empujes cortos (4 a 6 segundos) con cada contracción, comparados con los dirigidos que son empujes de 10 a 30 segundos de duración al mismo tiempo que se contiene la respiración. La evidencia disponible es limitada, pero se puede afirmar que aunque el pujo continuo y sostenido parece acortar ligeramente el periodo expulsivo, no es recomendable su uso debido a los efectos secundarios que produce en la madre y el bebé.
También se sabe que son más efectivos los pujos a glotis abierta, (soltando el aire al empujar) que a glotis cerrada (conteniendo la respiración mientras se empuja). A pesar de ello todavía en algunas clases y centros se instruye a las mujeres en la realización de la Maniobra de Valsalva, que consiste en coger mucho aire cuando venga la contracción, y sin soltarlo, empujar fuerte hacia el ano como si se fuera a defecar.
Esta manera de empujar es peligrosa por dos motivos:
- Para el bebé porque disminuye el aporte de oxígeno, encontrándose cifras más bajas en el ph (indicador de la oxigenación fetal durante el parto). Empujar aguantando la respiración aumenta mucho la presión intratorácica e intracraneal y disminuye el retorno venoso. Hace que disminuya la frecuencia cardiaca de la madre y dificulta su oxigenación, y, por lo tanto también la de su bebé. Si pruebas a intentarlo, notarás una fuerte sensación de presión en la cabeza, que los ojos parece que se salen de sus órbitas, quizá mareo y presión también en los oídos. Por todo ello puede ser también especialmente perjudicial para algunas mujeres (casos de cardiopatía, desprendimiento de retina, hipertensión…).
- Para la madre, porque causan más daño al suelo pélvico. El pujo a glotis abierta, empuja más el contenido (bebé), que el continente (visceras), por lo tanto no lesiona tanto el periné como los que se realizan conteniendo la respiración.
La recta final
Con estos esfuerzos de pujo, la cabeza del bebé va descendiendo por la pelvis de su madre, rotando y acomodándose a sus diámetros. Hasta que llega un momento en el que alcanza el suelo del periné, la zona más baja de la pelvis, donde la cabeza empieza a “flexionarse” hacia el orificio de salida del periné, nuestra vulva.
A esta fase se la llama coronar: el pelo del bebé empieza a ser visible en la vulva de su madre, aunque con cada contracción, puede que se retraiga para luego volver a aparecer. Este vaivén permite que la musculatura del periné se vaya adaptando al paso de la cabecita del bebé, y se vaya abriendo para dejarle paso. Esto es más habitual en el parto del primer hijo, en los demás el paso suele ser más rápido.
Llega un punto en que no hay marcha atrás, la cabeza se queda fija y en las siguientes contracciones sale. Es en ese momento cuando las mujeres pueden sentir una sensación muy intensa de quemazón en la zona de la vulva, lo que se ha dado en llamar el “anillo de fuego”; la piel del periné se estira al máximo para dejar paso al bebé con la menor lesión posible.
Hay algunos bebés, especialmente en segundos partos y siguientes, que terminan por salir por completo en esa contracción, casi como un pez que se escurre entre las manos. Pero este no es un caso muy habitual. Después de sacar la cabeza suelen empezar a rotar los hombros, acomodándolos al canal del parto y a la siguiente contracción es cuando termina de salir. Eso sí, una vez aparecen sus hombros, el resto del cuerpo se desliza rápidamente detrás, sin apenas presión ni esfuerzo.
¿Qué se siente?
Tu ano, los labios de la vagina y el clítoris te arden, crees que todo se te va a romper… te sientes así porque tu cuerpo está elástico y caliente para que tu bebé salga. Emitir un sonido en “A” te puede ayudar. Tu bebé se apoya y abre el ano antes de asomarse por tu vagina. Puedes tener la sensación de que va a salir por ahí, pero solo está pasando cerca.
Se puede usar la respiración para aliviar la presión que ejerce la cabeza del bebé. Al soltar el aire imagina, que lo haces por la zona del dolor, así consigues relajar esos músculos.
Sólo tú sabes como te sientes y donde te duele. Prueba a tocar o presionar esa zona y a moverte de forma que sientas que se reduce ese dolor. A algunas mujeres el expulsivo no les resulta doloroso si no todo lo contrario: al empujar activamente notan un gran alivio.
La epidural en el expulsivo
Es frecuente que las mujeres con analgesia epidural no perciban las contracciones, y por tanto no sientan ninguna sensación de pujo, incluso cuando la cabeza del bebé ya ha descendido por el canal del parto y esté visible. El bloqueo sensitivo provocado por la analgesia epidural puede ser tan potente, que elimine toda sensación, no solo de dolor, sino también de otras sensaciones útiles, como la de presión y fuerza. Por ello es importantes que en los hospitales se vaya extendiendo el uso de epidurales de baja dosis (walking epidural) que permiten a las mujeres un grado bastante aceptable de alivio del dolor- aunque no lo eliminen totalmente- sin un excesivo bloqueo motor ni sensorial. Aunque la mujer no sienta fuertes deseos de empujar, el hecho de notar la sensación de presión de la cabeza del bebé en el canal de parto es un buen indicativo de cuando es el momento idóneo para empujar. De otra forma, la mujer depende enteramente de que los profesionales que la atienden le indiquen cuando tiene que hacerlo.
Duración del expulsivo
Según la “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal”, del Ministerio de Sanidad, la duración del expulsivo puede variar en función de la mujer (si es su primer parto o no), y del uso o no de analgesia epidural, tal y como se refleja en la siguiente tabla:
| Fase pasiva | Fase activa | Total expulsivo | |
| Primíparas | |||
| Con epidural | 2 h | 2 h | 4 h |
| Sin epidural | 2 h | 1 h | 3 h |
| Multíparas | |||
| Con epidural | 2 h | 1 h | 3 h |
| Sin epidural | 1 h | 1 h | 2 h |
Se observa que el expulsivo suele ser más corto en los segundos partos y posteriores, y que el uso de epidural alarga el mismo.
No obstante estas referencias son orientativas. Si tanto la madre como el bebé se encuentran bien, puede esperarse un tiempo antes de recurrir a métodos más drásticos, siempre que se considere oportuno y la madre lo deseé.
Reflejo de eyección fetal
En partos fisiológicos, cuando el trato es discreto y respetuoso, y el entorno cálido y acogedor, las mujeres pueden tener un pico de adrenalina en el expulsivo que desencadena lo que Michel Odent ha denominado “Reflejo de eyección fetal”. En estos casos las mujeres pasan directamente de las contracciones de dilatación a una sensación de pujo muy fuerte, intensa e incontrolable, que termina casi de inmediato con la salida del bebé. Estas mujeres no realizan ningún esfuerzo, el bebé sale prácticamente solo, casi como un estornudo, sin apenas dolor, ni ningún daño. Parece que el cuello y las estructuras del suelo pélvico se relajan de golpe para dejar paso a la salida del bebé, en lo que podría ser un mecanismo natural de protección del mismo. En este caso, las distintas fases del expulsivo se solapan y los tiempos se acortan notablemente, haciendo que sea más fácil y seguro para ambos.
Bibliografía:
- "Los últimos minutos de un parto", artículo de "El mundo de Tu Bebé", Blanca Herrera, Matrona.
- "Pujos: ¿Dirigidos o espontáneos?", artículo de "El mundo de Tu Bebé", Blanca Herrera, Matrona.