El parto no acaba cuando nace el bebé. Tras la salida de éste, falta aún que salga la placenta, o lo que es lo mismo, falta alumbrar la placenta. De hecho, aunque se suele utilizar la expresión “dar a luz” como sinónimo de parir, en realidad el término dar a luz o lo que es lo mismo “alumbrar”, se refiere exclusivamente a esta fase del parto.
¿Cuándo y cómo sale la placenta?
La salida de la placenta humana no es inmediata a la salida de la cría, como ocurre en otras especies. La placenta suele salir después de que el cordón umbilical deja de latir y esto puede producirse poco después del nacimiento del bebé, normalmente entre 10 y 30 minutos mas tarde, aunque también puede demorarse en salir una hora o más. La duración de cada etapa depende de cada mujer y de cada parto.
Según la "Estrategia de Atención al Parto Normal", la duración de esta etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo. Una duración superior a los 30 minutos tras un manejo activo del alumbramiento, se asocia con un incremento en la incidencia de hemorragias posparto.
La salida de la placenta depende de varios factores, entre ellos que surja un pico de oxitocina muy fuerte que reanude las contracciones. Las condiciones para que el alumbramiento tenga lugar con facilidad son las mismas que se necesitan durante el resto del parto, esto es, tranquilidad, comodidad y un ambiente cálido. A veces el simple hecho de colocar una manta sobre la mujer o encender un calentador puede facilitar un alumbramiento que parecía atascado.
La verticalidad también ayuda a la salida de la placenta pues una vez desprendida del útero resbala hasta la vagina y la sensación de peso activa de nuevo las ganas de empujar. Como se trata de un órgano blando de unos 500 gr de peso, su salida no suele ser molesta aunque sí pueden serlo las contracciones que la facilitan.
¿Alumbramiento espontáneo o dirigido?
La “Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto” del Ministerio de Sanidad, recomienda el manejo activo del alumbramiento, esto es poner 5-10 unidades de oxitocina endovenosa directa (sin diluir) justo cuando sale el hombro anterior del bebé, pues esto disminuye en un 60% los casos de hemorragia posparto por atonía uterina y acorta la duración de esta etapa del parto. Debe ser realizado personal capacitado y diestro en las maniobras y en ambiente hospitalario. Se necesita más investigación para su aplicación en partos domiciliarios.
Aunque hay buena evidencia de que el manejo activo del parto aumenta algunas complicaciones maternas, como presión diastólica superior a 100 mm de Hg, nauseas, vómitos y cefalea, no se observaron otras complicaciones como incremento del dolor durante la tercera etapa, HPP secundaria, readmisiones por sangrado, necesidad de antibióticos o fatiga materna a las seis semanas. No se encontraron diferencias en los resultados neonatales.
Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestación) de que el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta su duración, disminuye el riesgo de hemorragia posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica.
Sin embargo, aunque en la Estrategia se recomiende esta opción también se hace hincapié en que debe informarse a la mujer de las dos posibilidades y respetar su decisión si ésta prefiere optar a esperar a que la placenta se desprenda por sí sola, pues el alumbramiento espontáneo o fisiológico es una opción si la mujer lo solicita.
¿Por qué las autoridades sanitarias recomiendan el manejo activo?
Los estudios en los que se basan las autoridades para recomendar el manejo activo, no especifican todas las características de los casos estudiados. No se sabe si fueron partos en los que se utilizó o no oxitocina artificial, epidural o si el bebé estaba o no junto a su madre durante el alumbramiento, cuando todos estos factores influyen enormemente, de una manera u otra en el alumbramiento.
Existen datos que sugieren que el uso rutinario de oxitócicos incrementa el riesgo de retención placentaria y por tanto la posibilidad de sufrir hemorragia posparto. El riesgo de HPP grave es casi el doble (x 1,8) cuando se administra oxitocina y es, además proporcional a la cantidad administrada. Además la oxitocina sintética inhibe la producción de la endógena, si es administrada en exceso puede provocar una desensibilización de sus receptores pudiendo causar atonía uterina (falta de tono y de vigor, o debilidad de los tejidos orgánicos, particularmente de los contráctiles), que impide que el útero se contraiga eficazmente.
Por otro lado la epidural puede hacer que al bebé le cueste más agarrarse al pecho y esto influiría en el alumbramiento retrasándolo, pues al no haber succión del pezón, no se daría el pico de oxitocina necesario para el desprendimiento de la placenta.
Por último, la presencia del bebé y su interactuación con su madre, el contacto físico y visual entre ambos, y la succión del pecho, son el estímulo que el cuerpo de la mujer necesita, para producir la oxitocina suficiente para que se produzca la expulsión de la placenta. En ausencia del bebé, es normal y habitual, que dicha expulsión tarde en producirse con el consiguiente riesgo de hemorragia.
No es difícil imaginar que los partos a los que se refieren dichos estudios, hayan sido altamente medicalizados y que en ellos se hayan producido separaciones de los bebés, por lo que la recomendación de hacer uso del manejo activo en el alumbramiento, tiene su razón de ser en que, en el ámbito hospitalario las condiciones no han sido, ni son siempre, las más adecuadas para el alumbramiento espontáneo. El exceso de manipulación del proceso, la falta de intimidad y el ambiente frío y luminoso que suele reinar en los paritorios, y las rutinas que separan a madres y bebés en este momento tan crítico, dificultan enormemente la producción de oxitocina y por tanto la expulsión de la placenta.
Inconvenientes del manejo activo
- El uso de oxitócicos afecta al flujo de la oxitocina materna, la hormona del apego, en un momento crítico en la creación del vínculo madre-hijo.
- Si 30 minutos después de haber administrado la oxitocina, la placenta sigue sin salir, es habitual proceder a realizar una tracción controlada de cordón para extraerla, lo que obliga a cortar el cordón umbilical si aún no hubiese sido cortado. Esta práctica, muy extendida, de tirar del cordón para forzar la salida de la placenta, está totalmente desaconsejada por los riesgos que conlleva, entre los cuales está precisamente un mayor riesgo de hemorragia, que es precisamente lo que se trataba de evitar a través del manejo activo.
- El manejo activo implica que la mujer tiene que tener una vía a través de la cual poder introducirle la oxitocina. La mujer decidirá junto con el equipo médico en qué momento del parto quiere que se le tome esa vía. Si se la pone al principio, tendrá el inconveniente de llevarla puesta durante todo el proceso. Si lo hace al final tras el expulsivo, se estará interviniendo en un momento delicado, pero se permitiría a la mujer librarse de la vía durante el resto del parto y que se la pusieran sólo en el momento en que fuese necesaria para administrarle la medicación. Si se decide esto último, el personal tendría que ponérsela de manera respetuosa, tratando de no interferir en el encuentro entre madre y bebé.
Como prevenir la hemorragia posparto
La HPP se presenta en el 3-10% de los partos, según distintos estudios. Los motivos son:
- Atonía uterina en el 50-80% de los casos.
- Retención placentaria.
- Desgarros en cerviz y vagina.
Una de las principales causas de muerte materna tras el parto son precisamente las hemorragias no controladas. Las costumbres culturales y las prácticas médicas inadecuadas que separan a los bebés de sus madres, ponen en peligro la vida de las mujeres que necesitan del contacto con su hijo para que su útero se contraiga eficazmente y no se produzca una pérdida excesiva de sangre.
La placenta penetra en el útero materno, por lo que en el momento de su salida se produce una pérdida de sangre desde los vasos sanguíneos maternos que quedan abiertos en la zona donde la placenta estaba anclada. Para cerrar esas salidas de sangre, el útero debe contraerse y reducir su tamaño. Para ello es fundamental el contacto piel con piel con el bebé y su succión del pecho, pues esto estimula la producción de oxitocina y por tanto la generación de las necesarias contracciones (entuertos) que hacen que el útero disminuya de tamaño y que se detenga la hemorragia.
Para evitar la hemorragia posparto (motivo principal que se aduce para justificar el manejo activo) es fundamental:
- Reducir la utilización de oxitocina sintética durante el parto.
- Evitar en la medida de lo posible el uso de opiáceos que puedan interferir en la lactancia.
- Tras el expulsivo crear un ambiente tranquilo e íntimo que favorezca que se mantengan bajos los niveles de adrenalina de la madre.
Sólo respetando la privacidad de la diada madre-hijo se producirá el pico de oxitocina necesario para la expulsión fácil y rápida de la placenta con una pérdida moderada de sangre.
Bibliografía:
Phaneuf, S., Rodriguez-Liñares,B., TambyRaja, RL., MacKenzie, IZ. and López Bernal, A. (2000) Loss of myometrial oxytocin receptors during oxytocin-induced and oxytocin-augmented labour. Journal of Reproduction and Fertility, 120 (1), p.91-9.
Belghiti J, et al. Oxitocina durante el trabajo y el riesgo de hemorragia posparto severa. Abra BMJ 2011; 1:000514.
Más información:
"La placenta, esa gran desconocida"
"Alumbrar la placenta". Revista "El mundo de Tu Bebé", nº 222