Peter Jakobi MD
Traducción de Maria Dolores Alonso Craus PhD
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Rambam Medical Center, Haifa, Israel
Afiliado a la Technion Faculty of Medicine, Haifa, Israel
IMAJ 2003;5:581-584
Las ventajas potenciales de una incisión en el periné para aumentar el orificio vaginal durante el parto, perineotomía o episiotomía – el término más usado – son discutidas por primera vez en 1742 por Sir Fielding Ould [1]. El “corte” no se popularizó hasta el siglo XIX porque los médicos se negaban explícitamente a aceptar una práctica “nueva” de maternidad que iba contra “la ley natural”. Sin embargo, en el siglo XX, asistimos a un cambio radical en el sistema de creencias de los obstetras. En los EEUU, al principio del siglo XX, el proceso normal de nacimiento que no requiere apenas intervención se sustituye por una percepción del parto como un acontecimiento patológico, donde es necesario tomar medidas preventivas para evitar daños fetales y maternos. Médicos famosos e influyentes recomiendan la episiotomía. En 1918, Pomeroy [2] lanza la acusación de “que un expulsivo largo ha destruido innumerables niños…” y DeLee [3] escribe en 1920 que “La perineotomía sin duda preserva la integridad del suelo pélvico… y previene…un gran número de secuelas…” En Inglaterra, al aceptarse el “manejo activo del parto” en los años 70 se eliminan las barreras psicológicas que consideran el dar a luz como un proceso fisiológico, aceptando la superioridad de la intervención obstétrica [4]. Como resultado, la episiotomía rutinaria, mediana o medio-lateral, se convierte en una parte esencial del parto “moderno”, la operación más común en obstetricia y entre las diez prácticas quirúrgicas más utilizadas.
Las ventajas atribuidas a la episiotomía de rutina eran: prevención de daños serios en el suelo pélvico, prevención de traumas en la cabeza fetal y prevención del daño cerebral, reducción de la probabilidad de aparición de desgarros de tercer y cuarto grado, y una mejor reparación y curación de la incisión quirúrgica que de los desgarros perineales irregulares producidos de forma espontánea. De acuerdo con los estándares actuales, la práctica de una nueva operación no puede ser introducida de manera universal, a no ser que se pruebe de manera concluyente mediante estudios aleatorios que dicha operación presenta un claro beneficio frente a un riesgo razonable. Sin embargo, la práctica de la episiotomía se introdujo a partir de razonamientos teóricos más que considerando datos basados en la evidencia.
Prácticas diferentes por razones diferentes.
Las tasas de episiotomía varían en todo el mundo. A principio de los años 80 la tasa en maternidades británicas era del 14-96% en primíparas y del 16-71% en multíparas [5]. En Dinamarca, el porcentaje medio de episiotomías en 1990 fue de 37% [6]. En Canadá y los EEUU, encontramos una clara tendencia a reducir el número de episiotomías de los años 80 a los años 90, desde el 66.8% al 37.7% y desde el 61.1% al 39.3% [7,8]. Sin embargo, en Latinoamérica, la episiotomía se sigue realizando por rutina a las primerizas en un 92.3% de los casos en promedio [9]. Durante 2001, en las tres unidades de maternidad de Haifa, considerando 9414 partos vaginales las tasas de episiotomía variaron el 29 y el 37%, con un promedio del 32.5% (comunicación personal).
Un estudio reciente en Filadelfia [10] notifica un descenso en las tasas de episiotomía de un 72% (desde 69.9% en 1983 al 19.4% en 2000). Los autores atribuyen este cambio en la práctica sobre todo al impacto de la creciente ola de literatura contra la episiotomía de rutina. El uso de modelos de regresión logística, sin embargo, muestra que las variables más significativas en este descenso son de tipo no médico, tal y como el tipo de seguro médico o la raza. Tener seguro médico se asoció a un descenso de la tasa de episiotomías, y a las mujeres de raza negra les son realizadas muchas menos episiotomías que a las de raza blanca de manera coherente, incluso cuando se compara a igualdad de edad, paridad, estado del seguro médico y tipo de parto [10]. En otro estudio [11], el factor que con mayor probabilidad se asocia a la práctica de la episiotomía es el tipo de cuidado obstétrico recibido: los obstetras privados presentan las tasas más altas de episiotomías (55.6%), los obstetras públicos (33.3%) y las comadronas la tasa más baja (21.4%). Esta diferencia no se puede atribuir a ninguna otra característica clínica o a factores demográficos.
Evidentemente las tasas de episiotomías varían entre diferentes países, instituciones e individuos, probablemente por la diferencia de actitudes y en su formación. Distintos tipos de proveedores de cuidados obstétricos pueden tener diferente propensión a realizar una episiotomía [11-14]. De cualquier modo, estas diferencias de tendencia pueden representar también factores como una amenaza percibida de demandas por mala praxis o distintas expectativas del paciente [10]. Otra razón puede ser la conveniencia de los proveedores de obstetricia, ya que la episiotomía reduce el tiempo que es necesario pasar atendiendo a la parturienta [15].
En conjunto, el impacto y la aceptación de nuevos datos basados en evidencias relativos a la operación dependen del clima general y local entre los médicos y de la interacción entre proveedores de obstetricia y sus clientes, que varía a lo largo del mundo.
Episiotomía: evidencia de que no existen beneficios
A lo largo de los años, cientos de artículos, informes y capítulos de libros se han escrito sobre diversos aspectos de la episiotomía. Con la evolución hacia una medicina basada en la evidencia, se empieza a realizar un examen mucho más crítico de la práctica y revisiones críticas de la literatura relativa a la episiotomía son seguidas por un cambio gradual en la escena. La primera revisión crítica es la de Thacker y Banta sobre la literatura en inglés entre 1860 y 1980 [1]. No encontraron ninguna evidencia clara de que se logre algún beneficio con la operación pero sí sugerencias de complicaciones serias asociadas con la práctica. Dado que esta revisión encontró pocos artículos de calidad, se inician nuevas investigaciones.
Una revisión de Wooley en 1995 [16] resume la literatura en habla inglesa desde 1980 y concluye que la episiotomía no logra ninguno de los supuestos beneficios que se le atribuían tradicionalmente: prevención de la relajación del suelo pélvico y sus secuelas, y protección del recién nacido de la hemorragia intracerebral o de la asfixia intraparto. A pesar del gran número de entradas referidas al tópico, sólo seis estudios sobre los posibles beneficios de esta práctica de manera rutinaria cumplen los criterios necesarios de control y aleatoriedad para ser incluidos en la base de datos Cochrane [17]. De acuerdo con este meta-análisis una política de episiotomías restringidas parece tener mayores beneficios cuando se compara con la política de episiotomías por rutina. Sin embargo, incluso en los estudios incluidos como aleatorios, las definiciones de intervención sobre los grupos de restricción son subjetivas y flojas, tales como “Procuramos evitar la episiotomía” o “si una laceración nos parece inminente” [17]. Lo que es más, se demuestra que incluso en estudios al azar se da un incumplimiento del protocolo de pruebas por parte de los médicos, dependiendo de la fuerza de su opinión personal sobre la episiotomía [12].
La última actualización de la Cochrane sobre el tema se realiza en Mayo de 1999 [17]. Desde entonces, revisiones adicionales y editoriales que incluyen más datos recientes han sido publicadas en revistas médicas de prestigio, todos ellos cuestionando los beneficios de la práctica frente a los riesgos que presenta la operación. [15,18-21].
En aquellos lugares donde la episiotomía no es una práctica de rutina y la mayor parte de los partos es atendida por comadronas en una instalación no privada, la decisión de realizar una episiotomía durante el parto no se realiza a priori, considerando con antelación factores de riesgo o preocupaciones sobre la prevención de efectos post-parto lejanos. Más bien, se realiza ad hoc, de acuerdo con el juicio profesional del proveedor obstétrico, basándose en indicaciones fetales o cuando se presiente que hay un riesgo inminente de trauma perineal significativo a no ser que se realice una episiotomía, con las mejores intenciones de prevenir desgarros. En muchos departamentos de maternidad los “desgarros” son considerados todavía “fallos”, una actitud que conlleva que muchas comadronas prefieran realizar una episiotomía antes que ser regañadas por el médico al que llaman para reparar el desgarro. Incluso este último argumento en el debate de la episiotomía es cuestionado actualmente. Una revisión reciente de estudios sobre la prevención de trauma perineal durante el nacimiento concluía que evitando la episiotomía se reduce el trauma perineal, la episiotomía mediolateral no protege el esfínter anal, y la episiotomía media lo pone claramente en mayor peligro [18].
Episiotomía: la evidencia de mayores riesgos
Junto con la evidencia masiva de que la episiotomía rara vez produce algún beneficio, la literatura al respecto ofrece datos sólidos sobre la relación de la episiotomía con una severa morbilidad materna. La episiotomía aumenta significativamente la pérdida de sangre y aumenta la aparición de hemorragias post-parto, se asocia con una mayor ocurrencia de laceraciones de tercer y cuarto grado y causa un mayor dolor que los desgarros espontáneos; el retorno a la actividad sexual ocurre más temprano cuando se produce un desgarro espontáneo y no se encontró ninguna evidencia de que las episiotomías se reparan más fácilmente que los desgarros espontáneos pero sí de que necesitan más tiempo de sutura, más material e incurren en costes más elevados [1,6,15-19,22-27]. Incluso algunos estudios sugieren que las consecuencias de los daños en el esfínter son mayores si ocurren tras una episiotomía, en comparación con una extensión de un desgarro espontáneo [22,28]. Además, el resultado de un desgarro espontáneo de segundo grado es similar o incluso menos dañino que el de un desgarro de segundo grado inducido quirúrgicamente, esto es, una episiotomía [25,26,28,29].
Como resultado de la literatura reciente que promueve el uso restrictivo de la episiotomía se observa una reducción significativa en las tasas totales de episiotomías en muchos lugares [6-8,10], seguidos por la publicación de varios estudios retrospectivos de cohorte, algunos de ellos definidos como “experimentos naturales” [30-32]. En dichos estudios, los resultados obstétricos son similares o incluso mejores después de la introducción de políticas restrictivas en el uso de la episiotomía. En cuanto a los partos vaginales instrumentales, en un estudio se encontró que la reducción de episiotomías en partos instrumentales reduce la posibilidad de sufrir desgarros de cuarto grado sin que cambie la proporción de desgarros de tercer grado [31]. En otro estudio, el uso de episiotomía en extracciones con ventosa se asocia a un incremento de diez veces en el riesgo de trauma perineal significativo [33].
Proveedores obstétricos, sistemas de creencias y episiotomía
Debido a la socialización profesional y a los sistemas de creencias que funcionan entre médicos [12,34,35], la práctica de la episiotomía de rutina tenía y, en algunos lugares, aún tiene una enorme aceptación entre obstetras. El hecho es que los sistemas de creencias afectan el “juicio clínico” probablemente en mayor manera que lo hace la investigación basada en datos clínicos. Graham [35], comenta de forma cínica en The Lancet, con respecto a la episiotomía: “Creo, luego practico” y en un editorial reciente de British Medical Journal se menciona la práctica de la episiotomía por rutina como ejemplo de “el desfase entre evidencia y práctica” atribuible a “…barreras para cambiar las prácticas” entre los profesionales [21].
Debido a los sistemas de creencias funcionando entre médicos, incluso en los estudios aleatorios se incumple el protocolo del estudio por parte de los médicos, dependiendo de la visión particular que estos presentan sobre la episiotomía [12,18]. La idea de que profesionales que tienen mucha experiencia en el uso de la episiotomía son capaces de evitar complicaciones tales como extensiones ha sido también puesta en duda. Se ha encontrado que en ausencia de episiotomía, los porcentajes de integridad perineal son mayores entre los profesionales que normalmente presentan unas tasas más bajas en el uso de episiotomías, mientras que cuando se realizaba una episiotomía, las tasas de extensiones de tercer y cuarto grado eran mayores entre aquellos profesionales que usan la episiotomía con mayor frecuencia [34].
Todo ello puede explicar como, a pesar de las conclusiones de las revisiones, los editoriales [15-19,21] y los artículos recientes [23-27,30-33] – todos ellos sugiriendo un uso restringido de la episiotomía – la tarea de conversión de los “obstetras creyentes” pueda ser problemática. En un editorial reciente en British Medical Journal aparece una acusación adicional, concretamente, “… los proveedores carecen de la evidencia médica puesta al día...” [21].
Episiotomía y ética
A la luz de sus conclusiones, muchos autores de la literatura sobre episiotomías han intentado citar aforismos aplicables directamente al tema de la extendida práctica de la episiotomía, a pesar de la evidencia en contra de su uso por rutina:
. Existen de facto dos cosas, ciencia y opinión; la primera tiene como resultado el conocimiento, la segunda la ignorancia. (Hipócrates) [1].
. Nada se cree tan fervientemente como aquello que menos conocemos. (Michel de Montaigne) [1].
. Si la historia de la medicina nos revela algo, es que el juicio clínico sin la supervisión de controles científicos es una brújula totalmente falible. (Arthur Schafer) [1].
. La protección total del periné ha permanecido sin duda como el punto flaco en nuestro arte. (Ritgen) [15].
. ``..... mantendría el bisturí a distancia'' [21].
De acuerdo con la evidencia que se concluye en la literatura actual parece que la episiotomía de rutina es contraria a los principios éticos básicos de la medicina: a) el principio del no-daño, Primum non nocere, b) el principio del beneficio, Secundum bene facere, y c) el principio riesgo-beneficio, Saltem plus boni quam mali efficere conare (al menos intentar hacer más bien que daño) [16]. Incluso algunos expertos han citado la Biblia (Daniel, 5:27), concluyendo que bajo todos los estándares la episiotomía ha sido “…colocada en la balanza y encontrada deficiente” [16,24,36]. En una carta en el BMJ, se predice que llegará un día en un futuro cercano en el que los profesionales tendrán que defenderse por las complicaciones sufridas como resultado de la episiotomía y que la episiotomía “se unirá a la lista de procedimientos bárbaros como las sangrías” [36].
Episiotomía: ¿y ahora qué?
La episiotomía se introdujo en la práctica médica sin tener evidencias adecuadas de su efectividad. En el momento actual existen suficientes datos convincentes para persuadir a los proveedores obstétricos de abandonar una práctica que se basa más en creencias que en hechos, e intentar restringir más el uso de las episiotomías. También tenemos ahora la justificación ética y la responsabilidad de realizar estudios adecuados sobre el tema, aunque con un retraso de varias décadas. Estos estudios, orientados a dilucidar el rol verdadero de la episiotomía real en beneficios o daños, deberían ser estudios prospectivos aleatorios que incluyan grupos bien definidos de pacientes (por ejemplo primíparas, con único feto, presentación en vértice, sin macrosomía). En el grupo de restricción, la única indicación de realización de episiotomías tendría que ser la necesidad clara de un expulsivo rápido debido a problemas fetales o maternales, tal como el sufrimiento fetal. Los rasgados espontáneos inminentes deberían seguir su curso natural en lugar de ser ayudados mediante corte quirúrgico. Se han realizado anteriormente peticiones para realizar estos estudios aleatorios controlados [18,19], ¡pero aún no tenemos constancia de la publicación de ninguno! Uno de los obstáculos más fuertes para la realización de dichos estudios es que la episiotomía se sigue considerando por parte de muchos proveedores obstétricos y líderes de opinión, abogados defensores y público general como una medida del cuidado obtenido. De manera absurda, los obstetras prefieren obtener un consentimiento informado de aquellas pacientes que prefieren un desgarro natural en lugar de una episiotomía mientras que la operación es realizada en la mayoría de los casos sin necesidad de un consentimiento informado formal. Esta forma de hacer las cosas no es sino un auténtico ejercicio de libre voluntad, basado en información incompleta o inexacta en el mejor de los casos [21].
Cambiar las prácticas comunes basadas en creencias en la sociedad es una tarea compleja. No es suficiente para este propósito el presentar datos de investigación convincentes sino que se requiere también un cambio cultural. Los datos disponibles basados en la evidencia se han de convertir en un cambio en la práctica entre los líderes de opinión [15]. La información directa y educación del público, usando medios escritos y electrónicos de información general, puede resultar una táctica alternativa [37].
De momento, dados los riesgos asociados con el procedimiento, la episiotomía se debe considerar una operación mayor. Las mujeres necesitan obtener una información adecuada y dar su consentimiento informado ante una episiotomía así como ante otras intervenciones que se pueden realizar durante el parto (por ejemplo monitorización fetal continua, partos instrumentales). Dichos consentimientos informados, incluyendo uno a favor o en contra de la episiotomía, se pueden obtener en una cita anterior al parto en que se podría delinear un “plan de parto” individualizado, o al menos en el momento de acceso a la maternidad, si todavía es factible. La discusión de un plan de parto con las pacientes puede promover un pensamiento más crítico de varias de las actuaciones intraparto tanto entre los proveedores de cuidados obstétricos como entre los consumidores. Este puede ser también un buen punto de partida hacia el cambio de actitud sobre la operación.
Agradecimientos. Agradecemos al Dr. A. Weissman la revisión crítica del manuscrito y a la Sra. M. Perlmutter su ayuda en la preparación del artículo.
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Correspondencia con el autor: Dr. P. Jakobi, Dept. of Obstetrics and Gynecology,
Rambam Medical Center, P.O. Box 9602, Haifa 31096, Israel.