El termino macrosomía se utiliza de forma imprecisa para definir a un feto grande. Se suele hablar de macrosomía cuando se calcula que el peso del bebé al nacer será mayor del percentil 90 o superior a 4 kilos de peso. Se considera que es a partir de 4,5 kilos de peso cuando las complicaciones aumentan de forma significativa.
De esta definición debemos destacar dos hechos:
- La macrosomía es sólo una suposición, una estimación de peso y talla realizada con un ecógrafo teniendo en cuenta tres parámetros (el diámetro de la cabeza, el perímetro del abdomen y la longitud del hueso fémur). Esta estimación tiene un rango de error de entre 300 y 550 gramos, por lo que no puede considerarse por lo tanto un método totalmente preciso para el diagnostico de macrosomía.
- Por otro lado, hay que distinguir entre un feto grande “constitucional”, sin ninguna patología, y los fetos que son grandes como indicio de que existe algún trastorno en el embarazo. Si realizadas las pruebas pertinentes se descarta la existencia de patologías, el embarazo y el parto pueden ser perfectamente normales.
Se han reconocido algunos factores de riesgo relacionados con fetos macrosómicos (obesidad materna, un hijo macrosómico previo, feto masculino, aumento notable del IMC de la madre, genética, etc.), pero el factor prevalente es la diabetes materna. Sin embargo, también es cierto que en el 34% de los bebes macrosómicos, sus madres no presentan ninguno de los factores de riesgo.
Tradicionalmente se ha considerado que los fetos macrosómicos suponen riesgos potenciales para la madre (mayor riesgo de desgarro perineal y mayor riesgo de cesárea) y para el bebé (mayor riesgo de distocia de hombros). Con respecto a los riesgos para la madre, pueden ser minimizados animando a la gestante a elegir la postura que desee en el expulsivo y realizando un manejo expectante del parto no planificando inducciones, ni cesáreas. Con respecto a la distocia de hombros, según un estudio del hospital 12 de Octubre , en el caso de bebes macrosómicos de hasta 4,5 kilos no había diferencias respecto a la distocia de hombros con los bebes “normales”. Asimismo, a pesar de que esta situación es más frecuente en el grupo de bebes mayores de 4,5 kilos, la incidencia es tan baja que no se halla una diferencia estadísticamente significativa.
Por otro lado, suele asociarse la distocia de hombros con daños en el plexo braquial, pero la evidencia demuestra que un tercio de estos casos no están realmente relacionados con la distocia de hombros.
Por lo tanto, la macrosomía per se no es motivo para una cesárea electiva o una inducción temprana del parto (que la evidencia sugiere que puede acabar fácilmente en cesárea). Los riesgos tradicionalmente asociados a los fetos macrosómicos (distocia de hombros y daños en el nervio braquial) no se explican tan sólo por el peso elevado de los fetos. Se debe favorecer la terminación espontánea del embarazo y durante el parto intervenir tan solo en caso de que realmente exista una verdadera desproporción céfalo-pélvica.
Macrosomía en dos supuestos especiales: Mujeres con cesárea previa y mujeres diabéticas.
Macrosomía y PVDC
Con respecto a los PVDC (partos vaginales después de cesárea), el protocolo de actuación en vigor de la SEGO expone que un feto macrosómico no es contraindicación para un parto vaginal, aunque indica que a medida que aumenta el peso del bebé, disminuye la probabilidad de tener un parto vaginal, siendo la tasa de parto vaginal para gestantes con cesárea previa y macrosomia fetal del 60-65%. Sin embargo, un articulo de la AAFP establece que en caso de cesárea previa el riesgo de rotura de útero con un feto macrosómico no es superior que en el caso de estar gestando un bebé de menor tamaño.
Macrosomía y Diabetes
En el caso de que la macrosomía sea consecuencia de diabetes materna, el feto sufriría un aumento de la circunferencia abdominal y el tamaño de los hombros en relación al diámetro cefálico, debido al hiperinsulinismo que presenta el feto en estos embarazos, por lo que el riesgo de distocia de hombros es mayor. Asimismo, si la madre padecía diabetes, el bebé, al nacer, puede tener problemas con la regulación de su propia glucosa en sangre. Y eso traerá complicaciones como la ictericia, la hipoglucemia y las dificultades respiratorias.
En este caso, a la hora de contemplar la posibilidad de realizar una cesárea o una inducción temprana (con el alto riesgo que ya hemos comentado que supone de acabar en cesárea) debería tenerse en cuenta el riesgo de que el bebé sufra complicaciones respiratorias (de la cesárea y del bebé hijo de madre diabética) y valorarlo en relación con el riesgo potencial de que exista o no un problema real de distocia de hombros.
Por lo tanto, es recomendable que en gestaciones en las que se sospeche de feto macrosómico, se lleve a cabo un manejo expectante de la situación, realizando las pruebas pertinentes para descartar diabetes gestacional, y esperando a que el parto se desencadene espontáneamente, incluso en el caso de mujeres diabéticas, con cesárea previa o hijos macrosómicos anteriores y animando a la parturienta a adoptar posturas fisiológicas.
Bibliografía:
- Libro Henci Goer, The thinkful woman’s guide to a better birth, pg 52.
- Parto vaginal tras cesárea. Protocolo actualizado en junio de 2010. SEGO.
- Congreso SEGO Macrosomía Fetal
- Emilio Santos Leal, "El Mundo de tu Bebé", 216, Mayo, 2011 Bebés grandes y bebés pequeños
- Management of Suspected Fetal Macrosomia MARK A. ZAMORSKI, M.D., M.H.S.A., and WENDY S. BIGGS, M.D., University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan Am Fam Physician. 2001, Jan.15;63(2):302-307.