Sobre la encuesta de inducción de parto sistemática en la semana 39 propuesta por la SEGO
Como profesional sanitario, leer esta encuesta me ha producido escalofríos... cuando no vergüenza ajena. Voy a desgranar pregunta por pregunta, porque por desgracia ninguna tiene desperdicio.
La encuesta comienza preguntando si se considera adecuado inducir a una mujer con una gestación cronológicamente prolongada, y en caso de considerarlo adecuado, cuál sería el número de semanas y días para considerar la gestación cronológicamente prolongada.
La propia SEGO, en su información para pacientes, considera el embarazo a término a las 37 semanas, y embarazo cronológicamente prolongado más allá de la semana 42. Así que, dicho por la propia SEGO, una gestación cronológicamente prolongada es aquella que supera las 42 semanas. En el caso de que la gestación supere las 42 semanas, se aconseja inducir porque aumenta el riesgo de muerte intraútero, pero se le debe ofrecer a la mujer la opción de manejo expectante (controles en monitores cada 48 horas), ya que tanto la inducción como el manejo expectante tienen riesgos para madre y criatura, y es la madre la que debe decidir con cuál opción se siente más segura.
La tercera pregunta ya empieza a avergonzarme:
¿Cree que una inducción de parto en una gestación de bajo riesgo en un embarazo a término es más fácil de plantear en la sanidad pública o en la privada?
Vamos a hablar claro, plantear una inducción de parto en un embarazo a término, en una gestación de bajo riesgo, debería ser una indicación MÉDICA. Se debería PROPONER LA INDUCCIÓN, si hay alguna patología, o si el embarazo supera las 42 semanas. Ya sea en la pública o en la privada. Proponer una inducción sin patología, en un embarazo de bajo riesgo, antes de la semana 42 tiene un nombre: MEDICALIZACIÓN INNECESARIA DE UN PROCESO FISIOLÓGICO. Y si dicha inducción provoca algún tipo de problema a la embarazada o a su criatura tiene otro nombre: YATROGENIA (s. f. MEDICINA Efectos nocivos debidos a la actuación médica o a la acción de medicamentos.)
Pasemos a la cuarta, en la que mi vergüenza llega al punto álgido:
Recientemente se han publicado múltiples estudios que proponen una inducción de parto a lo largo de la semana 39 de gestación en la mujer embarazada de bajo riesgo. ¿Cree que esta práctica contribuiría a reducir la tasa global de cesáreas?
Revisando el MedLine, el buscador de estudios clínico más prestigioso, y la Cochrane, donde se hacen las revisiones de dichos estudios, he encontrado ésto sobre la inducción de parto:
- N Engl J Med. 2018 Aug 9;379(6):513-523. doi: 10.1056/NEJMoa1800566. Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. Grobman WA1, Rice MM1, Reddy UM1, Tita ATN1, Silver RM1, Mallett G1, Hill K1, Thom EA1, El-Sayed YY1, Perez-Delboy A1, Rouse DJ1, Saade GR1, Boggess KA1, Chauhan SP1, Iams JD1, Chien EK1, Casey BM1, Gibbs RS1, Srinivas SK1, Swamy GK1, Simhan HN1, Macones GA1; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network.
Conclusiones del estudio: "Induction of labor at 39 weeks in low-risk nulliparous women did not result in a significantly lower frequency of a composite adverse perinatal outcome, but it did result in a significantly lower frequency of cesarean delivery".
"La inducción del parto a las 39 semanas en mujeres nulíparas de bajo riesgo no resultó en una menor frecuencia de eventos adversos perinatales, pero dió como resultado una menor frecuencia de cesáreas".
Si nos leemos el estudio, las mujeres inducidas terminaron en cesárea en un 18,8%, y las no inducidas, en un 22,2%. Diferencia significativa, pero tampoco tanta... Y desconocemos la causa de dichas cesáreas... Ambos porcentajes, por cierto, por encima del número de cesáreas recomendadas por la OMS, un 15% como máximo.
- Paediatr Perinat Epidemiol. 2020 Jan;34(1):3-11. doi: 10.1111/ppe.12621. Epub 2019 Dec 29. Reducing caesarean delivery: An economic evaluation of routine induction of labour at 39 weeks in low-risk nulliparous women. Callander EJ1, Creedy DK2, Gamble J2, Fox H1, Toohill J2,3, Sneddon A1, Ellwood D1.
Conclusiones del estudio: "Caseload midwifery presents the best value for reducing caesarean delivery rates of the options considered. Routine induction of labour at 39 weeks and chart audit would also reduce costs compared to standard care."
"El mejor valor para reducir el número de cesáreas lo presenta el uso de "matronas de casos" (es decir, una matrona por madre gestante), es lo más coste-efectivo de todas las opciones consideradas. La inducción de rutina del parto a las 39 semanas y el "chart audit" podrían también reducir costos, comparados con el cuidado estándar"
Vaya, así que va de costos esta historia... pues si va realmente de ahorrar gastos y problemas a las embarazadas, parece que van a tener razón las matronas, y más que inducir a las 39 semanas, tendríamos que invertir en que hubiera MÁS MATRONAS en los hospitales...
- Harefuah. 2019 Dec;158(12):802-806. [INDUCTION OF LABOR AT 39 WEEKS OF GESTATION VERSUS EXPECTANT MANAGEMENT]. [Article in Hebrew] Sgayer I1, Frank Wolf M1.
En ésta revisión se habla de los estudios que se han hecho en mujeres inducidas a las 39 semanas. Estudios antiguos demostraban un aumento de la tasa de cesáreas en esas mujeres, pero estudios actuales no han demostrado dicho aumento, y se habla de un estudio en el que incluso se REDUCEN las tasas de cesáreas (el que hemos puesto en primer lugar). No hay ninguna conclusión en el resumen de la revisión.
- Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Jan;244:192-195. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.10.034. Epub 2019 Nov 11. The ARRIVE Trial: Towards a universal recommendation of induction of labour at 39 weeks? Migliorelli F1, De Oliveira SS2, Martínez de Tejada B3.
Finalmente, descubrimos que hay UN ENSAYO (ARRIVE) que parece haber demostrado que la inducción a las 39 semanas podría reducir las tasas de cesáreas.
Pero los autores de éste artículo se preguntan si éste ensayo debería llevar a la recomendación de inducción a todas las gestantes, o si hacen falta más ensayos y sobre todo, tener en cuenta la opinión de las gestantes (como mujer gestante que fui, doy las gracias de que a algún sanitario le importe la opinión de las gestantes, es el primer estudio en el que se nombra), y también tener en cuenta que inducir a todas las mujeres en la semana 39 podría tener un coste no sólo económico, sino también un coste en efectos adversos para las mujeres y sus criaturas.
Veamos algún estudio de manejo expectante. No a las 39, sino a las 41 semanas:
- BMJ. 2019 Feb 20;364:l344. doi: 10.1136/bmj.l344. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. Keulen JK1, Bruinsma A1, Kortekaas JC2, van Dillen J2, Bossuyt PM3, Oudijk MA1,4, Duijnhoven RG1, van Kaam AH5, Vandenbussche FP2, van der Post JA1, Mol BW6, de Miranda E7.)
Vaya por Dios, en éste estudio no hay diferencias significativas entre inducir y esperar... Si es que con los médicos y las médicas ya se sabe, uno cura, dos dudan y tres muerte segura....
No vamos a marear más la perdiz. Hay algunos estudios en los que la inducción en la semana 39 parece que ha disminuido la tasa de cesáreas (tampoco tanto, y en cualquier caso la tasa sigue superando la recomendada por la OMS).
También tenemos estudios que no encuentran diferencias entre continuar con un manejo expectante entre la semana 41 y la 42. En cuestión de coste-efectividad, parece claro que es mucho más coste-efectivo contratar más matronas, que inducir a las mujeres en la semana 39. Y ahora habrá que ver qué piensan las mujeres.
De ahí se derivan las siguientes preguntas:
¿Cree que la inducción electiva en semana 39 disminuiría la morbimortalidad fetal intrauterina?
Pues según los estudios parece que sí disminuye la morbimortalidad fetal intrauterina... pero podría aumentar la extrauterina... así que no me queda claro qué es lo mejor para la criatura... Bueno, igual sí me queda claro. Medicalizar un proceso fisiológico sin tener muy muy claro que va a aportar claros beneficios (y, honestamente, con lo que he leído no lo tengo claro), no sólo no me parece ético, sino que, si hay que hacer más estudios, como parece, se debería dejar muy claro a las mujeres que ESTAMOS HACIENDO UN ESTUDIO, que no hay evidencia clara de qué es lo mejor para ella ni para su criatura.
Y ahora viene una de mis preguntas preferidas:
¿Cree que la inducción electiva en semana 39 puede ayudar a la gestión hospitalaria en nuestros paritorios?
Ésta pregunta merece un análisis profundo: "Nuestros paritorios" ¿De quién? En un sistema mayoritariamente público como el Sistema Sanitario Español, los paritorios son de todos, porque los hemos pagado todos con nuestros impuestos. Y claro, programar inducciones es mucho más fácil que esperar a que la mujer se ponga de parto, hasta ahí, estamos de acuerdo. Una inducción electiva en la semana 39 ayuda a gestionar mejor los paritorios, las vacaciones, los fines de semana del personal... Pero seguimos sin saber si es lo mejor para la madre y su criatura... Y digo yo que eso es lo importante como médicos y médicas que somos, ¿no, compañeros y compañeras gines???
Sigamos con las preguntas:
Conociendo a las mujeres embarazadas con las que habitualmente trata en consulta, ¿cómo considera que sería percibida una proposición de inducción de parto en semana 39 de gestación?
Bueeno, parece que por lo menos importa lo que pensemos las mujeres embarazadas. Me alegra leer esta pregunta.
Llevamos varios años hablando de la vuelta a un parto humanizado o respetado. ¿Valoraría como una medicalización del parto una inducción en semana 39 de gestación teniendo causas científicas justificadas para realizarla?
Con lo bien que iba la anterior... ¿Valoraría como medicalización?... NO, es una medicalización, sí o sí. Inducir un parto SIEMPRE ES UNA MEDICALIZACIÓN DE ESE PARTO. En cuanto a lo de tener causas científicas justificadas... A ver, UN ESTUDIO que dice que la inducción en la semana 39 reduce el número de cesáreas con respecto al manejo expectante, no es una "causa científica justificada". La inducción, la medicalización de un proceso fisiológico sólo debería proponerse por causas MÉDICAS justificadas, cuando REALMENTE PENSAMOS QUE PUEDE SER MEJOR tanto para la madre como para la criatura, realizar ese acto médico concreto (sea el que sea).
¿Propondría la inducción de parto en semana 39 a la mujer gestante de bajo riesgo como algo electivo o más bien individualizable para cada paciente?
Pues como médica, yo creo que la medicina ideal es la individualizada, es decir, la que tiene en cuenta a cada paciente, su entorno, sus creencias... Una medicina humanizada que trabaje codo con codo con el paciente... Pero, perdón, es que la gestante de bajo riesgo NO ES UNA PACIENTE, está viviendo un proceso fisiológico que se llama embarazo, en todo caso es una usuaria de un servicio de salud. ¿Se le puede proponer interferir médicamente en ese proceso fisiológico? Por supuesto, pero explicándolo todo bien clarito, y sin duda ACEPTANDO LO QUE LA MUJER DESEE, para ella y la criatura que lleva en su útero.
En lo que respecta al método de inducción, ¿considera que la satisfacción percibida por la gestante en relación a método de inducción (tiempo, seguridad, número de exploraciones necesarias, monitorización…) debe de ser valorada?
Por favor, díganme que TODOS LOS GINECÓLOGOS de éste país han contestado que SÍ a esta pregunta. Si no, tenemos un problema de verdad...
¿Considera que la inducción de parto en semana 39 de gestación debería ser propuesta a nuestras mujeres embarazadas de bajo riesgo en función a la evidencia científica actual?
Los médicos y las médicas tenemos una tendencia muy poco "científica", hablar de "nuestros" pacientes, "nuestras", mujeres embarazadas... Tenemos que hacérnoslo mirar. Y una vez más, considero que a las mujeres se les debería informar en todo momento de la evidencia científica actual... DE TODA LA EVIDENCIA CIENTÍFICA ACTUAL.
Tenemos estudios que nos dicen que la inducción electiva en la semana 39 podría disminuir las tasas de cesáreas y de morbilidad perinatal:
- (PLoS One. 2018 Apr 25;13(4):e0193169. doi: 10.1371/journal.pone.0193169. eCollection 2018. Elective induction of labor at 39 weeks among nulliparous women: The impact on maternal and neonatal risk. Sinkey RG1, Lacevic J2, Reljic T2, Hozo I3, Gibson KS4, Odibo AO5,6, Djulbegovic B7, Lockwood CJ5,6.)
Y tenemos estudios, como este aneteriormente mencionado, en los que comparando la inducción con el manejo expectante en las semanas 41 y 42 no hay diferencias significativas entre ambas:
- (BMJ. 2019 Feb 20;364:l344. doi: 10.1136/bmj.l344. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. Keulen JK1, Bruinsma A1, Kortekaas JC2, van Dillen J2, Bossuyt PM3, Oudijk MA1,4, Duijnhoven RG1, van Kaam AH5, Vandenbussche FP2, van der Post JA1, Mol BW6, de Miranda E7.)
Es decir, NO TENEMOS CLARO QUÉ VA A SER MEJOR PARA USTED Y SU CRIATURA. Así que se lo contamos para que usted, que es la madre, decida con nosotros qué es lo que prefiere.
¿Piensa que la inducción generalizada en pacientes de bajo riesgo en la semana 39 es económicamente rentable para un sistema sanitario público?
AAAH, la respuesta a ésta nos la sabemos, que nos hemos leído la evidencia científica. NO LO PIENSO, sé que es mucho más coste-efectivo contratar más matronas, que hacer más inducciones (véase arriba: Paediatr Perinat Epidemiol. 2020 Jan;34(1):3-11. doi: 10.1111/ppe.12621. Epub 2019 Dec 29. Reducing caesarean delivery: An economic evaluation of routine induction of labour at 39 weeks in low-risk nulliparous women. Callander EJ1, Creedy DK2, Gamble J2, Fox H1, Toohill J2,3, Sneddon A1, Ellwood D1.)
Así que visto lo visto, con la evidencia científica disponible, lo único que me queda claro es que hay que dejar elegir a las mujeres, que hay que respetar sus decisiones porque la evidencia científica no es ni mucho menos concluyente, y que lo que realmente puede reducir los riesgos en mujeres de bajo riesgo es contratar más matronas que puedan acompañarlas en su parto de tú a tú, respetando la fisiología y medicalizando lo menos posible.
Fdo: Teresa Escudero Ozores
Médica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Socia de El Parto es Nuestro
