Cambios hormonales en el Puerperio. Cambios emocionales.
Tanto en el puerperio inmediato, como durante toda la lactancia, los cambios en el sistema endocrino de la mujer puérpera son importantes y pueden provocar cambios emocionales intensos.
Puerperio inmediato:
Tras el alumbramiento, se produce un descenso de las hormonas placentarias: gonadotropina corial, lactógenoplacentario, estrógenos y progesterona.
Este descenso posibilita un aumento de la prolactina, por la liberación de la actividad hipofisaria y desbloqueo de la glándula mamaria. La acción de la prolactina sobre la secreción láctea tiene como consecuencia la instauración de la secreción láctea materna.
Pero además de instaurarse la secreción láctea materna, el descenso de dichas hormonas también produce:
- Cesación de la acción trófica sobre el aparato genital, propiciando la involución uterina.
- Cesación de la acción hormonal general sobre el organismo: pérdida de sodio (Na) y agua por un aumento de la diuresis y sudación.
Endocrinología de la lactancia:
La brusca e intensa disminución de los niveles de prostaglandina y estrógenos, elimina la influencia inhibitoria de la prostaglandina sobre la producción de alfa-lactoalbúmina.
- La intensidad y duración de la lactancia son controlados en gran parte por el estímulo repetitivo de la lactación y la prolactina.
- Amamantar eleva los niveles de prolactina, y cuando el niño succiona, inicia el reflejo de eyección o bajada de la leche. La succión estimula la neurohipófisis para liberar oxitocina. Dicho reflejo puede ser provocado solamente por el llanto del niño y puede ser inhibido por el temor, el dolor y el estrés, que generan una secreción de adrenalina, hormona antagonista de la oxitocina.
En otros artículos hemos abogado por presentar una definición más amplia de la duración del puerperio, que incluya los aspectos biológicos y psicosociales que caracterizan este período.
Si bien la madre experimenta la recuperación de su aparato genital en las primeras semanas, no pasa lo mismo con los aspectos fisiológicos, endocrinos y nutricionales.
Mientras una mujer está amamantando, permanece en un estado endocrinológico muy diferente al del embarazo y que difiere también de su condición previa al embarazo. El aumento de prolactina y oxitocina connatural a la lactancia produce un estado de mayor atención hacia la cría y desatención al resto del entorno.
Es por ello que una puérpera tenga ansiedad cuando la separan de su hijo/a, y que no desee que el niño sea cuidado o cogido por nadie más que por ella. Es normal una pérdida de interés en la actividad sexual y en otras actividades (salir, ir al cine, compartir con amigos…) que antes eran más importantes para ella. Habitualmente la forma de ver la vida de la puérpera experimenta cambios profundos en relación a las demandas de afecto y cuidado del niño/a.
Por eso, nos parece que debe considerase como puerperio todo el período que la madre necesita para recuperar la condición endocrina y nutricional que tenía antes de embarazarse y toda la etapa de transición en que el niño o niña es tan dependiente de la madre. Este período es variable y puede durar algunos meses y aún más de un año si la lactancia es prolongada.
La madre y su recién nacido/a siguen estrechamente ligados entre sí durante el período del puerperio. La glándula mamaria reemplaza muchas de las funciones de la placenta, tanto nutricionales como inmunológicas y endocrinas por lo que la lactancia es muy importante para la salud y el desarrollo del recién nacido.
Durante la primera etapa del puerperio, el ovario está deprimido, ya que la hipófisis (glándula que regula el trabajo del ovario) no produce suficientes hormonas para estimularlo. Esta inhibición del ovario dura algunas semanas en las mujeres que no amamantan, quienes presentan la primera ovulación entre cuatro y ocho semanas después del parto. En cambio, en la mujer que amamanta, el ovario se mantiene inhibido por un período más prolongado que puede durar semanas o meses.
El mecanismo exacto responsable de la reanudación del ciclo menstrual no se conoce totalmente. La menstruación se restablece generalmente antes que la ovulación.
La mayoría de los primeros ciclos son anovulatorios después de la amenorrea. El ovario parece ser refractario a la acción de las gonadotrofinas tanto en mujeres lactadoras como en las que no lactan. Cuando se suprime la lactancia esta refractariedad persiste por lo que no es sólo la hiperprolactinemia lo que inhibe la acción de las gonadotrofinas.
En general se admite que la mayoría de las mujeres que no amamantan a sus hijos menstruarán antes que las que si lo hacen. Los promedios de reaparición de la menstruación son muy variables. Las mujeres que no lactan tienen el retorno de la menstruación entre la 6ª y 8ª semana después del parto en el 50% de los casos. Para las mujeres lactadoras el retorno ocurre entre la 12ª y 36ª semana en el 75% de los casos.
Durante las primeras semanas post-parto, se producen también cambios en la anatomía del aparato genital y en la fisiología de la mujer que va recuperando paulatinamente la condición que tenía antes del embarazo.
Las etapas siguientes
Mientras dura la lactancia, el estímulo de la succión, al mantener los niveles de prolactina y oxitocina, como hemos visto, mantiene la fisiología de la madre en sintonía con las necesidades del niño/a, mantiene la producción de leche e inhibe la función ovárica y la recuperación de la fertilidad por un tiempo variable.
La interacción entre la madre y su hijo/a cambia paulatinamente con el tiempo, a medida que disminuye la frecuencia de succión y el/la lactante comienza a recibir otros alimentos:
• Se inician nuevamente los ciclos menstruales, con la consiguiente recuperación de la fertilidad. La duración del período de amenorrea e infertilidad, como hemos visto, es variable. En general la recuperación de los ciclos menstruales tiene que ver con la frecuencia de succión del lactante, a mayor frecuencia de succión, más tiempo se mantiene la madre en amenorrea.
• La madre se recupera paulatinamente del desgaste nutricional del embarazo y la lactancia. Esto será más fácil en madres con un adecuado estado nutricional previo, y con una buena dieta tanto durante el embarazo como durante la lactancia. El desgaste nutricional puede provocar alteraciones emocionales, sobre todo por falta de hierro y en el caso de hipotiroidismo con déficit de yodo. También se han descrito alteraciones en la producción de serotonina a nivel intestinal.
• En el puerperio tardío, los niños aprenden a desplazarse, a hablar, a caminar y a relacionarse de modo diferente con el medio que los rodea. La madurez progresiva de sus funciones fisiológicas y neurológicas los hace cada vez más independientes de la madre. Tienen nuevas maneras de expresar sus demandas y otras personas pueden responder a ellas más fácilmente que en la primera etapa. Esta nueva etapa puede ser liberadora para la madre, pero también puede vivirse como un duelo, teniendo dificultad para dar más libertad al niño/a, y deseando tratarle como bebé un tiempo más largo.
Aspectos psicológicos y sociales
Desde la perspectiva psicosocial, el puerperio puede ser una experiencia difícil para las mujeres por las demandas del recién nacido, el deseo de cumplir con las funciones maternales de la mejor manera posible (lo que compite con otras funciones de la mujer dentro o fuera de la casa) y por la inseguridad que las mujeres tienen con frecuencia acerca de la manera en que deben cumplir estas funciones maternales.
La mujer, como hemos visto, experimenta cambios anatómicos, fisiológicos, en la relación con pareja y con la familia y, en general, en la forma en que se desarrolla la vida diaria. La vida de una mujer y de una pareja jamás vuelve a ser la misma después de haber tenido un hijo/a y al hacerse cargo de las responsabilidades que eso significa.
En general, se producen cambios importantes en el plano emocional y cambios en los intereses y prioridades a corto y largo plazo. Esto es muy notable en las primeras semanas en que la madre tiende a tener su atención centrada en su hijo o hija y difícilmente cambia su foco de atención a otros temas.
En algunos casos, las mujeres pueden experimentar diversos grados de alteraciones psíquicas que pueden llegar a constituir un cuadro serio, como es la depresión posparto que requiere detección oportuna y manejo adecuado. También pueden aparecer los primeros síntomas del trastorno de estrés postraumático, frecuente en mujeres que han vivido un embarazo de alto riesgo y/o un parto muy traumático.
Como lo expresaron algunas madres entrevistadas después de su primer parto:
"Yo me imaginaba que era más fácil, no creía que un niño dependía tanto de una y requería tanta atención. Al principio es más difícil, una no sabe cómo tomarlo, cómo bañarlo"
"Yo pensaba que era lindo ser mamá, que todo era puro amor por el niño y todo era color de rosa. La realidad es más fuerte, porque hay que crecer mucho para ser buena mamá y también hay muchas cosas que hacer".
Las mujeres entrevistadas después del parto expresaron claramente su necesidad de recibir información y orientación sobre la lactancia y cómo cuidar bien al recién nacido, de tener comprensión y apoyo de parte del personal de salud con sus dudas y equivocaciones, y de sentirse acompañadas y apoyadas por sus parejas y familiares cercanos.
Durante toda esta etapa la madre requiere cuidados especiales, nutrición adecuada a los requerimientos y apoyo del personal de salud.
Adaptaciones maternas
A principios de los años 60 una enfermera de maternidad (Rubín) que observaba a las mujeres en el período postparto inicial, identificó ciertas conductas que se repetían a medida que las mujeres asumían su nuevo papel maternal.
Aunque la asistencia a la maternidad ha cambiado, y la mujer de hoy es más independiente, todavía se siguen identificando estas conductas y reacciones en la generalidad de las mujeres.
Otros autores como Ament (1990) coinciden en las mismas fases de adaptación que Rubín pero son más cautos a la hora de marcar los límites temporales de las fases.
Rubín describió tres etapas después del nacimiento, estas son:
A. Etapa de aceptación
Es la primera etapa después del nacimiento. Se caracteriza por una conducta dependiente y puede durar desde varias horas hasta dos días después del parto. Durante este período la mujer presta una intensa atención sobre ella misma. La madre suele estar agotada y sólo desea alimentos y descanso.
Durante estos primeros días está introspectiva y meditabunda, retrocediendo la “película del parto” y se forma un concepto de la experiencia del nacimiento.
Tras la excitación del parto a veces la madre experimenta un sentimiento de decepción, pudiendo estar llorosa, irritable, cansada, sin capacidad para concentrase, triste, intranquila y angustiada, en definitiva, extremadamente sensible.
Emergen dudas sobre su capacidad como madre y cuidadora. Acepta de buena gana todo lo que suponga ayuda para cubrir sus necesidades físicas.
B. Etapa de apoyo
También llamada de hacerse cargo, es la segunda etapa. La mujer comienza a recuperar su energía y experimenta una mejoría del bienestar físico. Se preocupa de su normalidad funcional y empieza a asumir responsabilidades sobre el cuidado de su hijo.
Es una etapa muy receptiva para la educación y enseñanza de la lactancia, y otros procedimientos sobre el cuidado. Necesita que se le confirme que realiza bien su papel de madre.
C. Etapa de abandono
También llamada de dejar hacer, coincide esta etapa con el alta maternal. La mujer adopta conductas más independientes en su papel maternal. Comienza a ver al recién nacido como un ser independiente. La mujer necesita desarrollar su relación con su pareja y el resto de la familia. Las nuevas responsabilidades y las exigencias añadidas pueden llevar a sentimientos de tristeza o depresión postparto.
Los cambios en el estado de ánimo coinciden, como hemos visto, con la caída brusca de las hormonas estrogénicas y la progesterona, que alcanzan los niveles más bajos en esos días. Pero hay otros muchos factores que se relacionan con este estado: la falta de sueño, las molestias, el dolor, la incomodidad, la preocupación por el hijo, y las dificultades para dar el pecho.
Por supuesto que los cambios hormonales influyen en los emocionales, pero no son la única causa de los cambios emocionales que se dan en el puerperio. El abordaje multidisciplinar de la puérpera con dificultades emocionales es fundamental para resolver los problemas que puedan surgir.
Bibliografía:
- El periodo postparto, Dra. Soledad Díaz. Unicef.
- Puerperio normal. Cuidados de Enfermería.