Si quieres intentar un parto vaginal después de cesárea

Revista AIMS (Asociación para la Mejora en los Servicios de Maternidad), primavera 2002, vol. 14, nº 1

En este artículo, Gina Lowdon y Debbie Chippington Derrick exploran las razones de las bajas tasa actuales de PVDC,s y qué pueden hacer las mujeres para conseguir más puntos a su favor. Traducción: Vicky Linares – El Parto es Nuestro La respetadísima "Guía para un cuidado efectivo del embarazo y parto" afirma: "La asistencia a una mujer de parto después de una cesárea previa en el segmento inferior debería diferir muy poco de la de cualquier mujer de parto" (1) A pesar de la evidencia que apoya la seguridad y conveniencia del PVDC (parto vaginal después de cesárea), las madres que han sufrido una o más cesáreas son llevadas a pensar frecuentemente que el PVDC es una opción arriesgada que bien puede convertirse en peligrosa, especialmente para el bebé. Esta impresión se enfatiza aún más por los "protocolos hospitalarios", que dictan el "manejo" de la mujer que está de parto tras una cesárea previa. Dichos protocolos varían en contenido y flexibilidad de un hospital a otro y de un especialista a otro. Cada matrona varía también enormemente en cuán estrictamente se adhiere su ejercicio a los protocolos de su unidad. Los protocolos para el manejo de PVDC,s, o "pruebas de cicatriz", o "pruebas de parto" (expresiones que algunos hospitales persisten en usar) a menudo incluyen algunos o todos los apartados siguientes: • No inducción. Es habitual no inducir a las madres PVDC que están cumplidas. • Ingreso temprano. A menudo se dice a las madres que acudan al hospital en cuanto comience el parto. • Monitorización electrónica fetal continua. • Poner un gotero intravenoso o al menos una vía, de forma que se pueda administras un gotero rápidamente si es necesario. • Limitación de la duración de la primera fase del parto. • Limitación de la duración de la segunda fase del parto. A excepción de "no inducción", no parece que haya evidencia probada que muestre que el uso de dichas medidas sea beneficioso para las madres o los bebés, y hay razones de peso de que para la mayoría de las mujeres y de los bebés dichas restricciones del curso natural del parto van en su detrimento. Pocas mujeres se enteran de que esos protocolos, que están hechos para guiar la práctica de los profesionales de la maternidad, no son vinculantes legalmente para las mujeres embarazadas, que no tienen obligación de cumplirlas. Además, la mayoría de las mujeres son llevadas a creer que si no se someten y cumplen las "normas" pondrán al bebé en peligro. Muchas mujeres tienen también la impresión de que si no consienten entonces ya no se les proporcionará atención, si surge o cuando surja la necesidad. En realidad se deja a las mujeres sin elección real y con poco control. Las madres PVDC normalmente se enfrentan a un parto altamente medicalizado, orquestado mediante medidas y una escala de tiempo dispuesta para ellas por el hospital sin consultarles y sin consideración con sus necesidades individuales. Precisamente estas son normalmente las condiciones que causaron que una cesárea previamente evitable se convirtiera en necesaria y también son las condiciones que algunas madres se dan cuenta ahora que necesitan evitar si quieren maximizar sus oportunidades de lograr un parto vaginal. El mensaje de que las madres PVDC son de "alto riesgo" se está afianzando fuertemente. Según el "National Sentinel Caesarean Report", en algunas maternidades sólo al 8% de las madres con cesárea se les ofrece una "prueba de parto". La media nacional de PVDC,s es sólo del 33% y el rango entre maternidades varía del 6 al 64%. (2) Aquellas a quienes se ofrece un PVDC a menudo han experimentado un parto anterior difícil y altamente medicalizado, que no desean repetir. A muchas mujeres las restricciones adicionales impuestas por los protocolos para PVDC de los hospitales les parecen desalentadoras y muy preocupantes. Las madres se preguntan de dónde sacarán la fuerza suficiente, tanto mental como física, para someterse a tal catálogo de intervenciones, pero carecen de la información y el valor necesarios para afrontar el supuesto riesgo de ir en contra del "consejo" de los profesionales sanitarios. La mayoría de las mujeres preferirían experimentar un parto vaginal sin rodeos, sin intervenciones y apoyado apropiadamente. No obstante, las mujeres quieren lo mejor para sus bebés y sería rarísimo encontrar una mujer que estuviera preparada para ir a por un parto vaginal a cualquier precio. Es una muestra de la fuerza del deseo de tener un parto vaginal el hecho de que muchas mujeres continúan pariendo pese a las condiciones que les son impuestas. Si una mujer siente que no podrá mantener el control durante el parto, puede que en cambio prefiera optar por un procedimiento quirúrgico que sería más predecible. En el mundo moderno de hoy, las intervenciones de los procedimientos quirúrgicos son a menudo más familiares que los procesos de un parto vaginal. Mucha gente conoce a alguien que ha soportado la cirugía sin encontrarla traumática, aunque no lo hayan pasado ellos. Así, las madres pueden ver la cirugía como una prueba que sienten que serán capaces de soportar. Además, las madres no tienen motivos para creer que los profesionales sanitarios puedan darles algo que no sea la mejor información y cuidados. Pocas mujeres son conscientes de que si se les da información suficiente, serán capaces de tomar sus propias decisiones sobre qué medidas son apropiadas y aceptables, y cuáles no son ni útiles ni beneficiosas, y así lograr mantener un grado de control con el que sentirse cómodas. Las mujeres informadas normalmente son capaces de parir con confianza en sí mismas si son libres para hacerlo a su manera, y podrán tanto lograr un buen parto vaginal, como cambiar a una cesárea antes de que el parto haya degenerado en una prueba de resistencia horrendamente desagradable. Inducción Algunos especialistas continúan induciendo a las madres con cicatrices en el útero a pesar de los riesgos añadidos. El uso de los óvulos de gel de prostaglandinas se generalizó a finales de los años 80 y están creciendo los temores sobre el efecto que podrían estar teniendo en el tejido cicatrizal del útero de mujeres susceptibles. En artículos anteriores de esta Revista (ver Revista AIMS, otoño 2001) se ha tratado sobre la importante preocupación relativa al uso de misoprostol en particular y óvulos de gel de prostaglandina en general. Realmente ahora hay evidencia suficiente para sugerir que la inducción rutinaria de madres PVDC debería evitarse y que cuando sea necesaria debería realizarse con gran cuidado. Las madres que tienen embarazos prolongados se encuentran, por tanto, en una posición difícil y a menudo bajo presión para aceptar una cesárea electiva. Se les cuentan historias de terror de placentas que fallan a las 42 semanas, y de bebés que crecen tanto que el esfuerzo en la cicatriz va a producir una rotura segura. Aunque existe evidencia de que reducir el número de mujeres que alcanzan la semana 42 de gestación sí mejora los resultados, los riesgos que entraña un embarazo prolongado son muy pequeños. La FPP puede variar también en varios días dependiendo del método usado para calcularla. No hay evidencia que respalde el miedo a que los bebés grandes pueden producir con más probabilidad una rotura uterina, y de hecho muchos embarazos gemelares acaban en PVDC,s. Algunas madres PVDC han parido bebés sanos y muy grandes, algunos de los cuales han venido tras hermanos mucho más pequeños nacidos por cesárea. La no progresión o sufrimiento fetal raramente se deben a una pelvis pequeña o a la incapacidad de parir de una madre; es más probable que la causa sea la falta de apoyo y un parto sobre-medicalizado. Menos consideración, si es que se le da alguna, se da al caso de la madre que ha tenido un embarazo sano, que quizás tiene un ciclo menstrual largo, las muchas que quizá han concebido más tarde en su ciclo, la que en su historia familiar tienden a embarazos largos, que puede estar destinada por naturaleza a tener un embarazo largo, y cuyo bebé está activo y sano y simplemente no está listo para nacer aún. Si partimos de que la madre tiene la seguridad de que su bebé está bien, puede preferir evitar los riesgos de una inducción o una cesárea electiva, prefiriendo en su lugar dejar que la naturaleza siga su curso sin interferencias. No debería corresponder a la madre el rechazar las intervenciones médicas rutinarias, sino que correspondería a los profesionales sanitarios el convencer a cada madre individualmente sobre si cualquier intervención es necesaria o ventajosa en su caso particular. Ingreso temprano A menudo se aconseja a las madres PVDC acudir al hospital en cuanto comienza el trabajo de parto. Siendo el fundamento de tal consejo que la cicatriz uterina podría romperse, lo que deja a algunas madres aterrorizadas ante la primera contracción. La probabilidad de rotura de la cicatriz uterina más citada es del 0,5% o de una por cada 200 PVDC, la inmensa mayoría de las cuales son benignas (sin causar problemas ni a la madre ni al bebé). Las complicaciones serias de la rotura de la cicatriz uterina son muy escasas. Todos los embarazos conllevan riesgos y durante el parto de cualquier mujer podrían surgir problemas serios y potencialmente mortales. Por ejemplo, el prolapso del cordón umbilical tiene una incidencia del 1%, (3) el doble que la rotura uterina, y aun así a este peligro potencial no se le menciona continuamente con el mismo grado de énfasis que se le da al riesgo menor de una rotura uterina seria. De hecho, muchas mujeres embarazadas pasan un embarazo entero sin que se lo mencionen una sola vez. Parece injusto que se incida en el pequeño riesgo adicional de la cicatriz uterina como una táctica especial para asustar, y uno debe preguntarse la razón de esto. Una madre que no teme por el bienestar inmediato de su bebé puede preferir pasar en casa la fase temprana del trabajo de parto, esperando a que el parto esté bien establecido y sienta que es el momento adecuado para acudir al hospital. En contra de lo que muchos piensan, el parto domiciliario es una opción para las madres PVDC y hay muchas mujeres que han ejercido este derecho tras dos o más cesáreas. De hecho hay grandes razones para creer que dar a luz en casa puede ser más seguro que un parto hospitalario ya que habrá más probabilidades de que se deje al parto seguir su curso natural y se evitan los riesgos asociados a diversas intervenciones rutinarias en los nacimientos. Monitorización Fetal Electrónica (MFE) Continua Muy frecuentemente se informa a las mujeres de que será necesaria la monitorización fetal electrónica continua si hay antecedentes de cesárea. Numerosos estudios han mostrado que la monitorización fetal, mientras que aumenta la probabilidad de cesárea, no mejora los resultados para las madres o los bebés. Suponiendo que no haya signos de nada en contra, las madres PVDC no deberían necesitar ninguna monitorización fetal por encima de la que es apropiada normalmente para todas las madres. La separación de la cicatriz con graves consecuencias es un hecho poco común y consecuentemente se sabe muy poco de los posibles signos de aviso. Algunos profesionales son de la opinión de que la monitorización del pulso materno proporcionaría la indicación más temprana de problemas potenciales. La ley obliga a los profesionales médicos a recabar el consentimiento de un paciente antes de que se le administre cualquier tipo de tratamiento o cuidado. A menudo, especialmente cuando se usan procedimientos de "rutina" durante el parto y nacimiento, el consentimiento tiende a darse por hecho más que pedirlo, dejando la responsabilidad de rechazarlos a la madre. Por difícil que parezca, las madres tienen derecho a rechazar el tratamiento que se les ofrezca. De hecho, correspondería al personal sanitario asegurarse de que se ha obtenido el consentimiento informado, lo cual significaría que se han explicado los posibles efectos secundarios y/o riesgos de cualquier tratamiento. El tratamiento apropiado no puede ser ni denegado ni retirado, por lo que si a los pocos minutos o al cabo de un rato una madre cambia de opinión o decide que las circunstancias merecen la intervención propuesta, entonces el tratamiento puede continuar en ese momento. Esto se aplica a todas las formas de tratamiento y cuidados, incluyendo todas las intervenciones habituales en los nacimientos, tales como inducción, monitorización fetal, exámenes vaginales, aceleración del parto, o el uso de fórceps o ventosa. Las madres tienen derecho a decir "no, gracias". Cualquier tratamiento o cuidado dado tras la negativa clara de la madre o de hecho dado sin el consentimiento de la madre, constituiría una agresión y el profesional sanitario involucrado podría ser susceptible de acciones legales por parte de la madre. ADMINISTRAR GOTEO INTRAVENOSO Algunos protocolos hospitalarios para la atención a los PVDC,s incluyen poner una vía intravenosa, son gotero o heparinizada, por si ocurre una emergencia. El riesgo de tal emergencia es muy pequeño; sólo un poco mayor que el de cualquier mujer de parto. En la gran mayoría de casos, si fuera necesario no sería difícil tomar una vía rápidamente. Entonces las madres pueden desear llegar a sus propias conclusiones sobre si esto podría ser de ayuda en su caso. LIMITACIÓN DE LA DURACIÓN DE LA PRIMERA FASE DEL PARTO Es habitual poner limitaciones a la duración de la primera fase del parto. El temor es que un trabajo de parto prolongado suponga un esfuerzo indebido para la cicatriz uterina y aumente el riesgo de rotura. No hay evidencia científica que apoye esta teoría. El tiempo que los hospitales "permiten" a las madres estar de parto varía enormemente, demostrando que las opiniones son muy dispares en esta materia. Cuando se combina con un protocolo de ingreso temprano, las madres PVDC están abocadas al fracaso, ya que la duración del parto se confunde habitualmente con el tiempo que se pasa en el paritorio. Partiendo de un parto espontáneo y que avanza a su propio ritmo, no hay razón para suponer que las cicatrices quirúrgicas modernas no van a soportar un trabajo de parto normal. De hecho hay casos en los que el parto se ha prolongado durante varios días, acabando en el exitoso nacimiento vaginal de un bebé sano desde un útero intacto. Si se deja a la naturaleza seguir su curso, los partos más largos tienden a desarrollarse más suavemente y no presentan problemas per se. Cuando una madre está pariendo bien y el bebé no muestra signos de sufrimiento parece un sinsentido trasladar a la madre a quirófano para una operación de urgencia, simplemente porque ha expirado un plazo de tiempo arbitrario. Las condiciones de la madre y el bebé deberían ser los primeros indicadores de si se puede permitir que un parto continúe de manera segura, no el número de horas que cuenta el reloj. Como se ha explicado anteriormente, no se puede aplicar ningún tipo de tratamiento o cuidado sin el consentimiento de la madre, incluyendo la cesárea. No obstante, hace falta valor para rechazarlo cuando se ha sembrado en la mente de la madre el miedo a que su útero podría romperse y su bebé podría morir en cualquier momento, por remota que pueda ser esta catástrofe en realidad. La madre necesita saber que la evidencia científica avala lo que su propio instinto le dice que, realmente, no está en peligro en ese momento. LIMITACIÓN DE LA DURACIÓN DE LA SEGUNDA FASE DEL PARTO También habitualmente se ponen limitaciones a la duración de la segunda fase del parto. Tampoco aquí hay consenso y los límites varían de un hospital a otro. Algunos son tan cortos que muy pocas madres son capaces de "cumplirlos adecuadamente". Un gran porcentaje de PVDC,s que acaban en parto vaginal, son "aliviados" con fórceps o ventosa. Los profesionales médicos frecuentemente están tan agobiados por lo que ellos ven como los peligros potenciales de un PVDC, que muchos no tienen la suficiente confianza como para dejar a la madre parir a su propio ritmo. Quieren que el parto acabe lo antes posible, para llegar al punto en el que el fantasma percibido haya pasado. La fase de transición, que puede preceder a los pujos activos de la segunda fase del parto y puede durar algún tiempo, es a menudo totalmente olvidada y se asume que ha habido expulsivo activo desde que se alcanzan los 10cm de dilatación, cuando en realidad no ha comenzado la fase de expulsión activa. Esto puede crear preocupación sobre la duración o falta de progreso de la segunda fase. Los límites restrictivos de la duración del expulsivo aumentan también el riesgo de que la madre y el bebé sean sometidos a un parto instrumental, o que se la fuerce a empujar sin la ayuda de las contracciones uterinas, normalmente en una posición en que la gravedad no ayuda. Para muchas mujeres la perspectiva de un parto con fórceps o ventosa, a menudo junto con una gran episiotomía, es aterradora. Otra cesárea se vería entonces como el menor de dos males. Claro que una mujer tiene derecho a negarse. Puede preferir pujar algo más, o rechazar la oferta de fórceps o ventosa inclinándose por una cesárea. No tiene por qué aceptar lo que se le ofrece. Si una madre rechaza los fórceps y/o ventosa y se considera necesario un parto rápido entonces se deberá ofrecer la cesárea; y la decisión y el control serán cosa de la madre, no del personal médico. No obstante, si la única razón a tener en cuenta para necesitar un parto rápido es que se acaba la arena del reloj, y la madre y el bebé se encuentran bien, hay muy poca justificación para arreglar lo que no está roto. Demasiado a menudo se ignoran las necesidades de las mujeres y se les deniega el control. Otras opciones permanecen ocultas, o se presentan como poco seguras o inaceptables. Frecuentemente se fuerza a las mujeres a seguir los consejos de los profesionales sanitarios contra su propio criterio, en la a menudo errónea creencia de que es la única salida segura o razonable. Armadas con información veraz, basada en la evidencia científica, las madres PVDC son capaces de tomar las riendas de parir a sus propios bebés. Incluso cuando los acontecimientos no se desarrollan de la forma esperada, si la madre es capaz de mantener el control de la situación y está involucrada en la toma de todas las decisiones, normalmente acabará sintiéndose fuerte y segura de sí misma. Esto contrasta enormemente con las mujeres frecuentemente traumatizadas que surgen de las intervenciones cometidas contra ellas por un sistema de protocolos rígidos. Parir sin intervenciones requiere de coraje e información suficiente que permita a la madre creer en si misma y en sus instintos. Las madres PVDC pueden parir y paren bebés sanos de forma segura sin excesiva dificultad y sin trauma; y la probabilidad de conseguirlo es mucho mayor si la mujer puede parir a su manera y no a la que marca el hospital. Referencias 1. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, Second Edition, Murray Enkin, Marc JNC Keirse, Mary Renfrew, and James Neilson, Oxford University Press, 1996, p293 2. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report, RCOG Clinical Effectiveness Support Unit, October 2001, p45 3. Birth After Cesarean, The Medical Facts, Bruce L Flamm, MD, Simon & Schuster, 1990, p105