Inicio

Diabetes gestacional

¿Qué es la Diabetes Gestacional?

Se denomina diabetes gestacional (DG) a una hiperglucemia (nivel de glucosa en sangre ligeramente más elevado de lo normal) que presentan algunas mujeres durante el embarazo. No debe confundirse con la diabetes melitus (tipo I o tipo II) que son verdaderas enfermedades. La diabetes gestacional normalmente es transitoria. Suele remitir con el fin de la gestación y no tiene por qué repetirse en futuros embarazos.

En todas las embarazadas, las hormonas propias del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina. La placenta, además de cumplir la función de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, es el órgano encargado de regular la acción de la insulina por su función endocrina. Libera esteroides, que tienen acción hiperglucemiante, bloqueando la función de la insulina en los órganos denominados “diana”. De forma conjunta, la producción de la hormona lactógeno placentario induce en la madre la síntesis de glucosa (gluconeogénesis) a partir de sus reservas para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos factores, la esteroidogénesis y el lactógeno placentario, son los que hacen que una mujer tenga una mayor tendencia a presentar niveles de glucosa más elevados de lo normal.

En las embarazadas diagnosticadas con Diabetes gestacional, la capacidad de devolver esos niveles a valores normales es ligeramente difícil, por lo que es importante controlar que el estado de hiperglucemia no se prolongue en el tiempo tener especial cuidado en la dieta para equilibrar sus niveles de glicemia y mantenerlos dentro de un rango de normalidad (1)

¿Cómo se diagnostica la DG?

La forma estandarizada de diagnosticar la DG en nuestro país es el test de O’ Sullivan (popularmente conocida como ‘prueba de la glucosa’). En nuestro apartado sobre pruebas en el embarazo podemos leer: “[El test de O’Sullivan] Es una prueba destinada a valorar los niveles de azúcar en sangre, para diagnosticar los casos de DG. En España se hace de rutina a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestación (y en algunas CC.AA. se hace dos veces, en el primer y segundo trimestre). Se suelen requerir de 8 a 10 horas de ayuno previo, pero los protocolos pueden variar en función de cada centro de salud. La prueba implica realizar una analítica para extraer sangre a la madre y medir los niveles de glucosa en sangre; Este será el valor de referencia de glucosa en ayunas. A continuación, la madre ingiere una bebida que contiene 50-75gr de azúcar disueltos en agua y se repite la analítica al cabo de 1 hora y 2h para medir de nuevo el nivel de glucosa en sangre.

Aunque los criterios para establecer la diabetes gestacional están en continuo debate (comprobar el texto en el artículo) y el diagnóstico puede variar, si tomamos como referencia los marcados por el National Diagnosis Diabetes Group, los valores de glicemia en ayunas, y tras 1h y 2h después de la ingesta de glucosa no deben superar los 105 mg/dl, 190 mg/dl y 160 mg/dl. En algunos casos en los que los valores sean altos y haya duda respecto al diagnostico de diabetes se hace una medición más amplia (curva larga) con una sobrecarga de glucosa mayor (75-100 gr) midiendo la glicemia también a las 3h y no debe reflejar valores superiores a 145 mg/dl.

Grupos de riesgo de DG

- Edad igual o superior a 35 años

- Obesidad (índice masa corporal igual o superior a 30).

- Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa.

- Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada (p. ej. un bebé anterior con un peso igual o superior a 4,000 kg).

- Historia de diabetes tipo II en familiares de primer grado. (2)

¿Cómo debe cuidarse una madre con DG?

Alrededor del 80% de los casos de DG se solucionan y controlan con una dieta adecuada y un cambio en el estilo de vida. Solo entre un 10 y un 20% de las mujeres con DG necesitarán además medicación con fármacos hipoglucemiantes. La correcta automonitorización de los niveles de azúcar en sangre por parte de la mujer embarazada son claves en el control de la DG (1), y es algo muy sencillo de hacer. Se necesita un kit de autoanálisis: glucómetro, tiras reactivas, lancetas, un poco de algodón, agua, jabón y una libreta para ir apuntando los resultados. Se recomiendan de tres a siete mediciones diarias (entre pre prandiales –antes de las comidas- y post prandiales – después de las comidas), tanto para mujeres tratadas sólo con dieta como aquellas que también necesitan medicación (4).

¿Qué efectos tiene la DG sobre la madre y el bebé?

Se habla mucho acerca de los efectos adversos que la DG puede tener sobre el bebé, pero lo cierto es que también hay mucha confusión. Habría que diferenciar los efectos adversos sobre los bebés de madres que ya tenían una diabetes tipo I o tipo II antes del embarazo, y los efectos sobre los bebés de madres con DG; pues no es el mismo el efecto de una enfermedad crónica de la madre, que el de un trastorno transitorio (22). Y lo más importante, tanto en el caso de madres diabéticas previas a la concepción y madres con DG, es el adecuado control de los niveles de azúcar en sangre. Puesto que si todo está bajo control, los riesgos se minimizan. Lo más importante para que los daños asociados a la DG se reduzcan al máximo es llevar la dieta correcta. Para lograr que los valores de azúcar se mantengan lo mas próximos posible a los rangos de normalidad, es básica una ingesta de alimentos que no generen grandes picos de elevación de glucosa en sangre, es decir, que no tengan un elevado índice glicémico. También se recomienda introducir mayor número de comidas con menor cantidad de alimento para evitar tener largos espacios hipoglucemiantes entre comidas que pueden, de repente, introducir un alto pico de hiperglicemia. Evitar estos contrastes hace que se generen menos alteraciones de los niveles de insulina, que son los que en última instancia controlan la glicemia en sangre.

Como ya hemos dicho, los efectos adversos sobre el bebé no son los mismos en la diabetes crónica materna que en la DG. En el caso de diabetes crónica de la madre, tanto de tipo I como de tipo II, puede haber problemas de malformación, mayor probabilidad de aborto (debido a los niveles de azúcar durante las primeras semanas de gestación)(1), mayor propensión a macrosomías (recién nacidos de más de 4,500 kg), problemas con la cantidad de líquido amniótico, y diversas patologías cardíacas, renales y de retraso del crecimiento del bebé, entre otras. En el caso de mujeres con DG, el mayor riesgo para su hijo es principalmente el de ser macrosómico (un riesgo relativo ya que sólo un 5% del total de los bebés macrosómicos son hijos de madres con DG (3)). En menor medida existe el riesgo de que estos bebés sufran alguna hipoglucemia al nacer, tengan una tendencia al exceso de glóbulos rojos en la sangre (policitemia), y a la falta de calcio (hipocalcemia) o de magnesio (hipomagnesemia) (1)(2). Asimismo hay un riesgo, aunque bajo, de sufrir muerte intrauterina al final de la gestación.

Entre los efectos adversos para la madre, están una clara propensión a sufrir diabetes tipo 2 en un futuro (entre un 30–50% de todas las madres que sufren DG), la posibilidad de hasta un 70% de repetir trastorno en el siguiente embarazo (3), y la de sufrir un parto más medicalizado por el hecho de sospechar una macrosomía en el bebé. Por lo general a estas madres, de forma injustificada se les tiende a inducir el parto antes de la semana 40 y tienen mayores tasas de cesárea y de parto instrumental (5).

¿Cúal es la dieta adecuada para una embarazada con DG?

Las recomendaciones dietéticas suelen basarse en una dieta de 35-38 kcal/kg de peso ideal pregestacional y día; 48-55% de hidratos de carbono, 20% de proteínas, 25-30% de lípidos (estas cantidades pueden variar ligeramente según el organismo que las describe) repartidos en 5-6 comidas diarias (2)(3). Para una mujer de 70 kilos, cuyo peso pregestacional ideal tuviera que estar en unos 60 (vamos a pensar en una mujer con un cierto sobrepeso, que entre en la población de riesgo), eso nos daría una dieta de un mínimo de 2.100 calorías. Pero la realidad es que a muchísimas mujeres embarazadas que sufren DG se les ofrecen dietas hipocalóricas, muy por debajo de las necesidades reales de su cuerpo. Esta dieta insuficiente claramente hace adelgazar a las madres, y con ello a los bebés, (impidiéndoles engordar lo suficiente). No es raro encontrar casos en los que los supuestos bebes “macrosómicos” que en muchos casos nacieron tras una inducción o cesárea por miedo a que fueran demasiado grandes, en realidad no pesaron al nacer más de 3kg por la excesiva presión para adelgazar a la que fueron sometidas sus madres.

El mayor problema de las dietas basadas en calorías es que con un mismo número de calorías se pueden estar ingiriendo alimentos que sigan generando picos de hiperglucemia, de modo que, aunque las mujeres adelgacen con esa dieta, no controlan adecuadamente sus niveles de azúcar. Perder peso por sí mismo no es sinónimo de que estos niveles se estabilicen. Lo que de verdad es determinante en el control de la glicemia es un control de la dieta en función del índice glicémico de los alimentos ingeridos (procurando consumir los de índice glicémico más bajo, y evitando aquellos con el índice más alto), y realizando ejercicio adecuado y regular (1) (7-11). Aunque con dietas hipocalóricas se consigue llegar igualmente al objetivo de controlar un hipotético excesivo crecimiento del bebé, lo cierto es que los elementos negativos que conlleva (presión, estrés, hambre) para la mujer no existirían si se sometiera a una dieta que no restrinja tanto las calorías como el índice glucémico, ya que esto permite lograr el mismo objetivo, y de una forma mucho más saludable, permitiendo a la madre comer más abundante y sano. Además, el verdadero problema, el control del nivel de azúcar en sangre, está más controlado en una dieta basada en el índice glicémico que en una dieta basada en las calorías. Por último, surge la duda de cómo puede afectarle a un bebé en desarrollo un control tan estricto de la ingesta calórica ya que hay documentación científica de que este tipo de restricciones pueden tener consecuencias a largo plazo en esos bebés (12-21).

El parto de una madre con DG

El Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) dice lo siguiente: “La finalización y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin DG. Sin embargo, deben mantenerse los mismos objetivos de control metabólico intraparto que en la DPG, por lo que se precisará la oportuna monitorización glucémica, junto con el establecimiento ocasional de tratamiento insulínico preferiblemente mediante utilización de perfusiones intravenosas

• Los cuidados del recién nacido difieren de los establecidos en la gestante sin DG, en la necesidad de prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal.

• Tras el parto se suspenderá el tratamiento y se realizarán controles glucémicos iniciales para confirmar la situación metabólica en el posparto inmediato.” (2)

Antes hablábamos de si el peso excesivo de un bebé puede considerarse por sí mismo un problema. Sí parece un riesgo en nuestro modelo de atención sanitaria, porque un bebé macrosómico está asociado con cesáreas electivas antes de la semana 40, inducciones tempranas, partos instrumentales, y parálisis braquiales o rotura de clavícula (4); que cabría analizar si son consecuencias insalvables del nacimiento de un bebé macrosómico o fruto en gran parte de la iatrogenia que se da en el modelo de nacimiento en nuestra sociedad, en general, y que se aplica a las mujeres con diagnóstico de DG, en particular.

El mayor miedo asociado a los bebés macrosómicos es el riesgo de problemas en el expulsivo: temor a que el bebé presente dificultades para atravesar el canal del parto (el diagnóstico de desproporción cefalo-pélvica) o la conocida distocia de hombros, según la cuál la cabeza del bebé atraviesa la pelvis pero los hombros se quedan retenidos. Sin embargo, estos problemas son más graves cuanto menos se respeta la fisiología natural del parto. Los partos medicalizados de hoy en día y que afectan de manera especial a las mujeres con DG, suelen llevar implícita, por ejemplo, la dilatación y expulsivo en posición de litotomía: una postura que no facilita si no que entorpece el proceso. En cambio, la sola postura de cuadrupedia supone una apertura del canal de parto en cerca de un 30%, generalmente suficiente para que estos bebés que en litotomía presentan grandes dificultades, puedan nacer sin problemas. En la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva se explicita claramente que, de cara al parto en las mujeres que sufran DG, y precisamente por las dificultades mecánicas que podría conllevar el expulsivo de un bebé grande, hay que EVITAR la posición de litotomía (5) (esto es, tumbada boca arriba, postura a la que pocas mujeres tienen alternativa al dar a luz en un hospital).

No se trata de quitar importancia al hecho de sufrir DG, ni de que los controles no sean necesarios. Pero todo en su justa medida. Por eso precisamente la información es tan necesaria. Necesitamos saber que NO es una enfermedad grave, sino que es una alteración leve y pasajera, y que efectivamente puede tener unos riesgos, pero que tampoco son los riesgos de una diabetes mellitus crónica NO controlada. Que la prevención es tan importante o más que un adecuado seguimiento, durante el embarazo y después de él. Que la DG nos está diciendo que tenemos que cambiar hábitos seriamente o tenemos muchas papeletas para acabar siendo diabéticas de forma crónica. Una vez más: que nos hagamos responsables de nuestra salud, que como mujeres y madres, es también la salud de nuestros hijos.

BIBLIOGRAFÍA

  • (1) Santos Leal, E. Embarazo y parto para torpes. Todo lo que necesitas saber. Editorial Oberón Práctico. 2011. Pp 72
  • (3) Diabetes Mellitus. Documentos SEMERGEN. Guía rápida. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria. Editorial: Edicomplet, 2007.
  • (4) Lo que necesitas saber: DIABETES. Sánchez Rocabert, M.Enfermera Virtual. Editorial: Colegi Oficial de Infermeres I Infermers de Barcelona.
  • (17) Cohort profile: the Dutch Hunger Winter families study. Lumey LH, et al. Editorial: Int J Epidemiol. 2007 Dec;36(6):1196-204.